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中医执业医师考点诊断学解析

中医诊断学，作为连接中医学基础理论与临床实践的桥梁，其重要性不言而喻。对于执业医师而言，精准掌握诊断学的精髓，不仅是通过资格考试的关键，更是日后临床辨证施治、提高疗效的基石。本文将结合考点，对中医诊断学的核心内容进行梳理与解析，力求深入浅出，裨益后学。

一、四诊：诊断的基石

四诊合参，是中医诊断的基本原则。望、闻、问、切，四种诊法各有其独特作用，又需相互印证，方能全面把握病情。

（一）望诊：察外知内的窗口

望诊居于四诊之首，强调“望而知之谓之神”。其内容广泛，重点在于望神、望色、望形态、望头面五官、望舌、望排出物等。

1.望神：神是生命活动的外在表现，望神重在观察患者的精神状态、意识、面色、目光、形态、动作、语言等。其中，眼神是望神的关键。得神者，目光明亮，神志清楚，反应灵敏，提示正气充足；失神者，目光晦暗，精神萎靡，反应迟钝，或神志不清，提示正气大伤；假神则是危重患者出现的短暂“好转”假象，如原本神识不清突然清醒，面色晦暗突然颧赤如妆，需特别警惕，此为回光返照之象。此部分常考得神、失神、假神的鉴别。

2.望色：主要观察面部色泽。面部色泽是脏腑气血之外荣。常色为正常面色，明润含蓄；病色则有青、赤、黄、白、黑之分，各主不同病证。青色主寒证、痛证、气滞、血瘀、惊风；赤色主热证，亦可见于戴阳证；黄色主脾虚、湿证；白色主虚证（气虚、血虚、阳虚）、寒证、失血；黑色主肾虚、寒证、水饮、血瘀。需重点掌握五色主病的具体表现及临床意义，尤其是面色萎黄、晦黄、?白、苍白、黧黑等特征性面色的鉴别。

3.望舌：又称舌诊，是望诊中的重中之重，亦是考试高频考点。包括望舌质和望舌苔两部分。舌质（舌体）包括舌神、舌色、舌形、舌态；舌苔包括苔质、苔色。舌质反映脏腑虚实、气血盛衰；舌苔反映病邪性质、深浅、邪正消长。例如，舌质淡白主气血两虚、阳虚；舌红主热证；绛舌主热入营血；紫舌主血瘀或热极、寒极。舌形胖大主水湿、痰饮；瘦薄主气血亏虚；齿痕舌主脾虚、水湿内停。苔白主表证、寒证；黄苔主热证；灰黑苔主里热或里寒之重证。苔质的厚薄、润燥、腻腐、剥落等，均有其特定的临床意义。舌诊需综合舌质与舌苔的变化，进行分析判断，如“舌红苔黄腻”多为湿热证。

4.望形态、头面五官、皮肤、排泄物等：亦各有其诊断意义，需结合理论知识，联系临床实际进行理解记忆。如囟门高突多为热闭心窍；目赤肿痛多为肝经风热；皮肤斑疹的鉴别等。

（二）闻诊：听声嗅气的玄机

闻诊包括听声音和嗅气味两个方面。

1.听声音：主要听患者的语声、呼吸、咳嗽、呕吐、呃逆、嗳气、太息、肠鸣等。语声洪亮有力，多为实证、热证；语声低微无力，多为虚证、寒证。呼吸气粗为实热，呼吸微弱为虚寒。咳嗽的声音、痰量、痰色、痰质，对肺病的诊断尤为重要。

2.嗅气味：包括病体气味与病室气味。口气臭秽多为胃热或食积；痰涕黄稠臭秽多为肺热；小便臊臭多为湿热下注；大便酸臭多为食积肠胃。病室有尸臭气味，多为脏腑衰败之危证。

（三）问诊：全面了解病情的关键

问诊是获取病情资料最直接、最重要的方法，素有“问诊为诊病之要领，临证之首务”之说。张景岳的“十问歌”为问诊提供了纲领性内容。

1.问诊的内容：包括一般情况、主诉、现病史、既往史、个人生活史、家族史等。其中，主诉是患者就诊时最主要的痛苦或最明显的症状体征及其持续时间，要求精炼准确。现病史是问诊的核心，需详细询问起病情况、病变过程、诊治经过、现在症状等。

2.问现在症状：是问诊的重点，也是考试的重点。包括问寒热、问汗、问头身、问二便、问饮食口味、问胸腹、问耳目、问睡眠、问妇女、问小儿等。每一项内容都需细致。例如，问寒热需辨别恶寒发热的有无、类型（恶寒发热并见、但寒不热、但热不寒、寒热往来）及其临床意义。问汗需注意自汗、盗汗、绝汗、战汗、头汗、半身汗等的特点与主病。问疼痛需问清部位、性质、程度、时间、喜恶等。

（四）切诊：触摸体察的精妙

切诊包括脉诊和按诊两部分，是中医诊断的特色所在。

1.脉诊：又称切脉、候脉，是通过触摸患者脉搏以了解病情的方法。

*脉位：寸口脉（腕后桡动脉）为常用部位，分寸、关、尺三部，分别对应一定的脏腑（左寸心、左关肝、左尺肾；右寸肺、右关脾、右尺肾，此为一般定位，需灵活理解）。

*脉象要素：包括位、数、形、势四个方面，具体表现为浮、沉、迟、数、虚、实、滑、涩、洪、细、濡、弱、紧、缓、弦、芤、革、牢、濡、伏、动、促、结、代等基本脉象。

*二十八脉：需掌握各基本脉象的特征、主病及相类脉的鉴别。如浮脉轻取即得，主表证；沉脉重按始得，主里证；迟脉一息不足四至，主寒证；数脉一息五至以上，主热证。脉象的鉴别诊断是考试难点，如濡脉与弱脉、弦脉与紧脉等的区别。

*相兼脉与主病：临床常见的多为相兼脉，如浮紧脉主外感