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结膜炎门诊病历范文

患者姓名：李XX性别：女年龄：32岁就诊日期：2024年3月15日14:30

科别：眼科门诊号：20240315089

主诉：双眼异物感伴眼红、分泌物增多3天，加重1天。

现病史：患者3天前晨起时无明显诱因出现右眼异物感，伴轻度眼红，未予重视；当日午后右眼分泌物增多，为黄色脓性，晨起时上下睑睫毛被分泌物黏连，睁眼困难，自行用清水清洗后缓解。次日左眼渐出现类似症状，异物感及眼红程度较右眼稍轻，但分泌物量逐渐增加，呈持续性，需频繁擦拭。近1日双眼异物感加重，伴灼热感，偶有刺痛，无畏光、流泪及视力下降，无眼痛、头痛及发热。患者3日前曾自行购买“盐酸左氧氟沙星滴眼液”（具体品牌不详），每日4次点眼，症状无缓解。否认近期游泳、佩戴角膜接触镜史，否认眼部外伤或化学物质接触史。

既往史：体健，否认高血压、糖尿病、甲状腺疾病等慢性病史；否认青光眼、白内障、葡萄膜炎等眼部疾病史；否认食物及药物过敏史；否认结核、肝炎等传染病史及接触史。

个人史：职业为幼儿园教师，近1周所带班级有2名儿童因“红眼病”（家长描述为“眼睛红、有眼屎”）请假；否认吸烟、饮酒史；日常佩戴框架眼镜，无化眼妆习惯；居住环境清洁，无宠物饲养。

体格检查：

-一般情况：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压115/75mmHg；神志清楚，精神可，全身皮肤黏膜无黄染及皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。

-眼部专科检查：

-视力：右眼裸眼0.8，左眼裸眼0.8；矫正视力右眼1.0（-0.50DS），左眼1.0（-0.50DS），无明显下降。

-眼睑：双眼睑无红肿，睑缘无充血、鳞屑或溃疡，睫毛排列整齐，无倒睫。

-结膜：双眼球结膜混合充血（++），以颞侧及下方为著，球结膜轻度水肿（右眼颞侧球结膜水肿隆起约1mm，左眼无明显隆起）；睑结膜充血（+++），血管纹理模糊，上睑结膜可见散在乳头增生（直径约0.3-0.5mm），下睑结膜滤泡不明显；穹窿部结膜无瘢痕，无伪膜或真膜覆盖。

-角膜：双眼角膜透明，表面光滑，荧光素染色阴性（裂隙灯下未见着色），无浸润灶或溃疡。

-前房：双眼前房深度正常（约3CT），房水清，无闪辉及细胞。

-虹膜：纹理清晰，颜色正常，无粘连。

-瞳孔：双眼瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，直接及间接反射均存在。

-晶状体：透明，无混浊。

-分泌物：双眼内眦及下穹窿部可见大量黄色脓性分泌物，棉签擦拭后迅速再次聚集，分泌物无特殊臭味。

辅助检查：

1.结膜刮片细胞学检查（即刻）：取右眼颞下穹窿部分泌物及结膜上皮细胞涂片，瑞氏染色镜检见中性粒细胞占比75%，淋巴细胞20%，单核细胞5%，未见嗜酸性粒细胞；革兰染色可见革兰阳性球菌（+），革兰阴性杆菌（-）。

2.血常规（2024年3月15日14:45）：白细胞计数7.8×10?/L（参考值4.0-10.0×10?/L），中性粒细胞百分比68%（参考值40-75%），淋巴细胞百分比25%（参考值20-40%），C反应蛋白5mg/L（参考值0-10mg/L）。

3.细菌培养+药敏试验（标本已送检，报告待3日后）。

初步诊断：急性细菌性结膜炎（双眼）。

处理措施：

1.局部抗感染治疗：

-0.5%左氧氟沙星滴眼液（可乐必妥），双眼，每2小时1次（日间），夜间睡眠前改用0.3%妥布霉素地塞米松眼膏（典必殊），双眼，涂眼1次；告知患者妥布霉素地塞米松眼膏含激素成分，连续使用不超过7日，若出现眼胀、视物模糊需立即停药并复诊。

-解释用药依据：根据结膜刮片结果提示细菌感染（中性粒细胞为主，革兰阳性球菌），左氧氟沙星为广谱喹诺酮类药物，对革兰阳性球菌敏感；联合短期激素眼膏可减轻结膜充血及水肿，缓解症状。

2.结膜囊清洁：生理盐水50ml双眼交替冲洗结膜囊，每日2次（门诊执行1次，指导患者家属居家操作：取无菌生理盐水，患者坐位头偏向患眼侧，用洗眼壶从内眦向外眦冲洗，避免冲洗液流入对侧眼）。

3.预防交叉感染：

-个人物品（毛巾、枕套、手帕等）单独使用，每日煮沸消毒15分钟；避免与他人共用脸盆、眼霜等物品。

-接触眼部前后需用肥皂流动水洗手，避免揉眼；暂停幼儿园工作3-5日，直至分泌物明显减少、充血减轻。

4.病情监测与随诊：

-观察指标：分泌物量及性质（若转为白色黏液性或减少提示好转）、眼红程度、是否出现视力下降（≥2行）、眼痛加剧或角膜刺激征（畏光、流泪、角膜染色阳性）。

-复诊计划：3日后（2024年3月18日）上午9:00复诊，复查视力、结膜充血