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2023儿童心力衰竭过程中凝血功能变化及抗凝治疗(全文)

摘要

血栓形成是心力衰竭的常见并发症，严重影响心力衰竭患者的生活质量。

目前儿心力衰竭的抗凝治疗仍不够规范，抗凝剂的使用也更多地依赖成

人的用药经验，但儿心力衰竭的病因和凝血系统发育与成人不同，抗凝

治疗策略可能有所不同。本文就儿心力衰竭过程中凝血功能改变及抗凝

治疗做一介绍，以期对儿慢性心力衰竭患者凝血系统管理及抗凝治疗提

供参考。

心力衰竭(简称心衰)是心脏结构和(或)功能异常,导致心室收缩和(或)舒张

功能发生障碍，使心输出量不能满足机体的需求，同时引起神经内分泌调

节障碍，对心脏和其他各器官造成影响的一组复杂的临床综合征。心衰患

者血栓形成风险明显提高，有研究随访144冽慢性心衰患者，发现有28

例出现左心室血栓，发生率高达19.44%口］。患者发生血栓或栓塞会明显

降低生活质量，并增加猝死风险，所以重视心衰患者的凝血功能变化，做

好凝血功能管理，规范抗凝治疗，预防血栓形成和栓塞事件发生，对于改

善心衰患儿的长期预后,提高生活质量,具有重要意义。

2021年欧洲心脏病学会(EuropeanSocietyofCardiology,ESC)和2022

年美国心脏病学会(ACC)/美国心脏协会(AA)/美国心力衰竭学会(FSA)

发布的关于心衰治痞口管理的指南建议中均提出，对于合并心房颤动（房颤）

的心衰患者推荐抗凝治疗，以降低深静脉血栓和肺动脉栓塞的风险2［・3］。

2018年中国成人心衰指南中对于急性心衰的治疗提出了抗凝治疗⑷,有

研究报道，窦性心律的心衰患者体内仍处于高凝状态，血栓形成风险亦较

高5［］,但目前对于不伴房颤的美性心律心衰患者是否使用抗凝治疗仍有争

议6［-8］。儿心衰的病因与成人有很大不同，但同样存在高凝状态，本文

就儿心衰过程中凝血功能改变及抗凝治疗做一介绍,以期对儿慢性心

衰患者凝血系统管理及抗凝治疗提供参考。

1心衰与凝血功能变化

血栓形成的机制与Virchows三要素有关，即内皮损伤、血液成分（凝血及

抗凝血因子、血小板）异常和血流异常。心衰患者因心脏增大，室壁运动减

弱，射血分数下降，导致血流速度减慢，血流瘀滞，可促进体内血栓形成。

有研究报道，左室射血分数下降是左心室血栓形成的独立危险因素，并且

射血分数下降血流异常是心衰患者发生中风的最主要风险因素8［-9］。同

时，心衰患者因活动量下降，卧床时间增多，又进一步增加了血栓形成的

风险。另外，近年来研究发现，炎症因子如肿瘤坏死因子-a白细胞介素

-6在慢性心衰患者体内亦有升高，它们促进炎症血管生成的同时，还可

通过激活炎症因子增强血液的促凝特性8［,10］。这些因素与内皮损伤、血

小板异常活化凝血及抗凝血系统异常等共同导致了心衰患者的高凝状

态，又称血栓前状态（图1）。

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图1心力衰竭高凝状态形成的机制示意图

1.1内皮损伤与功能障碍

反映内皮损伤的主要指标有血管性血友病因子(vonWillebrandfactor,

vWF)、内皮素-1(endothelin-1,ET-1)血栓调节蛋白(thrombomodulin,

TM)vWF是反映血管内皮损伤功能障碍的特异性指标之一。当内皮细

O

胞受损时，大量vWF会释放入血，促进血小板黏附,并与胶原蛋白结合，

形成血栓。早在1988年即有学者报道，二尖瓣脱垂伴心衰组患者体内的

vWF水平较二尖瓣脱垂无心衰组水平升高提示心衰可能导致内皮细胞损

伤。后来很多学者继续进行心衰与vWF关系的研究，结