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VTE中高风险患者的功能锻炼落实情况调查问卷

尊敬的患者：

您好！为了更好地了解VTE（静脉血栓栓塞症）中高风险患者功能锻炼的落实情况，以提高我们的医疗服务质量，改善您的康复效果，我们特开展此次调查。您的回答对我们非常重要，请您根据实际情况认真填写。本调查采用匿名方式进行，您无需有任何顾虑。感谢您的支持与配合！

一、患者基本信息

1.性别：

A.男

B.女

2.年龄：______岁

3.文化程度：

A.小学及以下

B.初中

C.高中/中专

D.大专

E.本科及以上

4.职业：

A.农民

B.工人

C.公务员/事业单位人员

D.企业职员

E.个体经营者

F.学生

G.退休人员

H.无业

5.是否吸烟：

A.是

B.否

6.是否饮酒：

A.是

B.否

7.是否患有以下基础疾病（可多选）：

A.高血压

B.糖尿病

C.冠心病

D.高血脂

E.脑血管疾病

F.肺部疾病

G.其他（请注明）______

二、VTE风险评估相关情况

1.您是否被告知自己是VTE中高风险患者？

A.是

B.否

2.您是通过什么途径得知自己是VTE中高风险患者的（可多选）？

A.医生告知

B.护士告知

C.宣传资料

D.病友交流

E.其他（请注明）______

3.您对VTE的了解程度如何？

A.非常了解

B.比较了解

C.一般了解

D.了解较少

E.完全不了解

4.您认为VTE对您的健康危害程度如何？

A.非常大

B.比较大

C.一般

D.较小

E.没有危害

三、功能锻炼知识知晓情况

1.您是否知道功能锻炼对预防VTE的重要性？

A.是

B.否

2.您是通过什么途径了解到功能锻炼对预防VTE的重要性的（可多选）？

A.医生讲解

B.护士指导

C.宣传手册

D.医院讲座

E.网络信息

F.其他（请注明）______

3.您知道以下哪些功能锻炼方法可以预防VTE（可多选）？

A.踝泵运动

B.股四头肌等长收缩运动

C.直腿抬高运动

D.深呼吸运动

E.翻身运动

F.其他（请注明）______

4.您是否清楚每种功能锻炼方法的正确操作方式？

A.完全清楚

B.大部分清楚

C.部分清楚

D.不太清楚

E.完全不清楚

四、功能锻炼落实情况

1.您在被评估为VTE中高风险患者后，是否进行过功能锻炼？

A.是

B.否

2.如果您进行过功能锻炼，开始锻炼的时间是？

A.确诊后立即开始

B.确诊后12天开始

C.确诊后35天开始

D.确诊后5天以上开始

3.您进行功能锻炼的频率是？

A.每天多次

B.每天12次

C.每周35次

D.每周12次

E.偶尔进行

F.几乎不进行

4.您每次功能锻炼的持续时间大约是？

A.10分钟以下

B.1020分钟

C.2030分钟

D.30分钟以上

5.您主要进行哪些功能锻炼项目（可多选）？

A.踝泵运动

B.股四头肌等长收缩运动

C.直腿抬高运动

D.深呼吸运动

E.翻身运动

F.其他（请注明）______

6.在功能锻炼过程中，您是否能按照正确的方法进行操作？

A.完全能

B.大部分能

C.部分能

D.很少能

E.完全不能

7.您在功能锻炼时，是否有医护人员进行指导？

A.每次都有

B.经常有

C.偶尔有

D.几乎没有

8.如果有医护人员指导，您认为指导的效果如何？

A.非常好

B.比较好

C.一般

D.不太好

E.没有效果

五、影响功能锻炼落实的因素

1.您在落实功能锻炼过程中，遇到过哪些困难（可多选）？

A.身体疼痛或不适，无法进行锻炼

B.缺乏锻炼的动力和积极性

C.不知道正确的锻炼方法

D.没有足够的时间进行锻炼

E.担心锻炼会影响病情恢复

F.周围环境不适合锻炼

G.其他（请注明）______

2.针对以上困难，您希望得到哪些帮助（可多选）？

A.医生提供更有效的止痛方案

B.护士加强心理疏导，提高锻炼积极性

C.医护人员提供更详细的锻炼指导

D.医院合理安排治疗时间，为锻炼留出空间

E.医生提供专业的锻炼建议，消除顾虑

F.医院改善锻炼环境

G.其他（请注明）______

3.您认为家人对您进行功能锻炼的支持程度如何？

A.非常支持

B.比较支持

C.一般支持

D.不太支持

E.完全不支持

4.如果家人不支持，主要原因是什么（可多选）？

A.家人不了解功能锻炼的重要性

B.家人担心锻炼会对您造成伤害

C.家人没有时间陪伴您锻炼

D.其他