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中医门诊病历详细案例

一、疾病名称：胃痛

初诊记录

基本信息：

姓名：林××，性别：女，年龄：42岁，

科别：中医科，就诊时间：2025-08-10，9:30

问诊

主诉：胃脘部隐痛反复发作8年，加重3天。

现病史：患者8年前因长期饮食不规律、经常熬夜加班出现胃脘部隐痛，当时服用奥美拉唑后症状缓解，但此后每遇饮食不当、精神紧张便反复发作。2024年10月在市医院行胃镜检查，提示“胃体部浅表性胃炎”“胃角溃疡（A1期）”，经规范治疗后溃疡愈合，但胃炎症状仍时有反复。

刻下症：3天前因进食过多辛辣火锅后胃痛加重，呈持续性隐痛，伴胃脘痞胀，嗳气频繁，偶有反酸，纳差，眠可，大便偏溏，小便正常。

望闻

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