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医疗保健服务合同范本2025

甲方（医疗机构）：[填写医疗机构全称]

统一社会信用代码/医疗机构执业许可证号：[填写相应号码]

地址：[填写医疗机构地址]

联系电话：[填写医疗机构联系电话]

乙方（患者或其授权代理人）：[填写患者姓名或代理人姓名]

身份证号码/护照号码：[填写相应号码]

地址：[填写患者或代理人地址]

联系电话：[填写患者或代理人联系电话]

鉴于乙方因[填写简要原因，如健康问题]需要接受甲方提供的医疗保健服务，甲乙双方根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国医疗机构管理条例》等相关法律法规，本着平等、自愿、公平和诚实信用的原则，经友好协商，达成以下协议，以资共同遵守。

第一条服务内容与范围

1.1甲方同意为乙方提供以下医疗保健服务：

（1）门诊诊疗服务，包括但不限于问诊、体格检查、开具处方等；

（2）[如包含]住院治疗服务，包括床位、日常护理、治疗、检查等；

（3）[如包含]特定手术治疗，名称为[填写手术名称]；

（4）[如包含]康复理疗服务，包括物理治疗、作业治疗等；

（5）[如包含]健康检查服务，具体项目为[填写检查项目名称]；

（6）[如包含]其他双方约定的服务，如[填写具体服务]。

1.2具体的服务项目、次数、方法等可能根据乙方病情变化及甲方的专业判断进行适当调整，调整内容需经乙方或其授权代理人确认。

第二条服务标准

2.1甲方提供的服务应符合国家及地方卫生行政部门制定的相关医疗服务规范和标准。

2.2甲方应使用合法取得的药品和医疗器械。

第三条费用与支付

3.1服务的收费标准如下：

（1）门诊诊疗费：[填写标准]；

（2）住院床位费：[填写标准]；

（3）药品费：按照[国家/市场]定价执行；

（4）检查检验费：按照[国家/市场]定价执行；

（5）手术费：[填写具体费用]；

（6）其他服务费：[根据具体情况列明]。

3.2上述费用为预估费用，最终结算费用以实际发生的医疗服务为准。

3.3乙方应按照甲方规定的方式和期限支付服务费用。

（1）乙方应缴纳的费用总额约为人民币[填写金额]元（大写：[填写大写金额]），最终以结算单为准。

（2）支付方式：甲方接受现金、银行卡、医保卡、商业保险结算等方式支付。

（3）乙方应按时足额支付费用。乙方未按时支付费用可能影响其继续接受服务的权利。

（4）涉及医保报销的部分，乙方需按规定履行相关手续，甲方负责配合医保部门的结算工作。涉及商业保险报销的部分，乙方应先行支付相关费用，并按要求提供报销所需材料，甲方可协助进行保险理赔的必要动作，具体报销流程和结果由乙方自行与保险公司负责。

3.4甲方应在提供服务或每次结算时向乙方提供详细的费用清单。

第四条双方权利与义务

4.1甲方的权利与义务：

（1）有权按照规定标准收取服务费用。

（2）应提供符合资质的医务人员为乙方提供服务。

（3）应保障乙方的生命安全和身体健康，采取必要的医疗安全措施。

（4）应向乙方履行充分的告知义务，包括病情告知、治疗方案告知、风险告知、替代方案告知等，并取得乙方或其授权代理人的有效知情同意。

（5）应尊重乙方的隐私权，对乙方的个人健康信息及医疗记录进行保密，但法律法规另有规定或为履行法定职责所需的除外。

（6）应按照规定制作、保管并允许乙方或其授权代理人查阅、复制其医疗记录。

（7）应遵守医保及相关保险的结算规定。

4.2乙方的权利与义务：

（1）有权获得甲方的医疗服务，并要求其医务人员尽职尽责。

（2）有权了解自己的病情、诊断、治疗方案、预期效果、可能风险及替代方案，并有权提出疑问。

（3）有权对自己的健康信息和医疗记录的保密提出要求。

（4）有义务如实地向甲方陈述自己的病情、病史、过敏史、既往治疗情况以及其他可能影响诊疗的个人信息。

（5）有义务遵守甲方的规章制度，配合医务人员进行诊疗活动。

（6）有义务按时足额支付按照本合同约定应承担的费用。

（7）有义务爱护甲方的财产，保管好个人物品和证件。

（8）在医疗活动中应配合甲方采取必要的医疗安全防护措施。

第五条风险告知与知情同意

5.1甲方已向乙方充分告知本次医疗服务可能存在的风险和不确定性。

5.2对于可能存在较高风险的治疗项目（如手术、有创操作、特殊药物使用等），甲方应取得乙方或其授权代理人亲笔签署的《知情同意书》后方可实施。乙方在签署前应确保完全理解同意书的内容。

第六条隐私保护与医疗保密

6.1甲乙双方均应严格遵守国家有关个