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双胎早产临床诊治指南解读

引言：双胎早产的挑战与指南的重要性

双胎妊娠，作为一种特殊的妊娠状态，其围产期并发症的发生率显著高于单胎妊娠，其中早产及其相关并发症是导致双胎新生儿发病和死亡的首要原因。随着辅助生殖技术的进步和高龄孕产妇的增加，双胎妊娠的比例逐年上升，这也使得双胎早产的临床管理面临更大的挑战。近年来，针对双胎早产的基础研究与临床实践不断深入，相关的诊疗指南也随之更新。本文旨在对最新发布的双胎早产临床诊治指南进行解读，以期为临床医师提供更为清晰、实用的指导，优化双胎早产的防治策略，改善母儿结局。

一、双胎早产的风险评估与筛查：精准识别高危人群

最新指南强调，对双胎妊娠孕妇进行全面且动态的早产风险评估是预防早产的第一步。

1.病史采集与临床危险因素识别：详细询问孕妇既往早产史（尤其是晚期流产或早产史）、宫颈手术史（如锥切术）、多胎妊娠次数、本次妊娠是否存在妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病、前置胎盘、胎盘早剥等并发症，以及是否有吸烟、过度劳累等不良生活习惯。这些均是双胎早产的独立危险因素。

2.子宫颈长度（CL）测量：经阴道超声测量子宫颈长度是目前预测双胎早产最有价值的超声指标之一。指南推荐，对于无症状的双胎妊娠孕妇，应在妊娠18-24周期间进行首次经阴道宫颈长度测量。当宫颈长度25mm时，早产风险显著增加，需密切监测。对于宫颈长度进行性缩短的孕妇，其早产风险更高。值得注意的是，双胎妊娠的宫颈长度通常较单胎短，且不同孕周的宫颈长度变化趋势也有所不同，临床解读时需结合孕周及动态变化。

3.生物标志物的应用：目前关于胎儿纤维连接蛋白（fFN）等生物标志物在双胎早产预测中的价值，指南指出其单独应用的预测效能有限，不推荐作为常规筛查手段。但若结合宫颈长度等指标，可能有助于进一步分层评估早产风险，但其临床应用仍需更多高级别证据支持。

二、双胎早产的预防策略：分层管理与个体化干预

基于风险评估结果，对不同风险等级的双胎妊娠孕妇采取针对性的预防措施是降低早产发生率的关键。

1.一般措施与健康教育：对于所有双胎妊娠孕妇，均应强调合理营养、适当休息（避免剧烈运动和过度劳累，但不建议绝对卧床，因其可能增加血栓风险）、戒烟戒酒、保持良好的心理状态。同时，应加强孕妇对早产征象的识别教育，如出现规律宫缩、阴道流液、阴道出血、腰骶部酸痛等症状时，需立即就医。

2.孕酮制剂的应用：关于孕酮制剂在双胎早产预防中的作用，最新指南持谨慎态度。对于有早产史的单胎孕妇，孕酮制剂的应用证据较为充分，但在双胎妊娠中，多项研究显示其对降低早产率及改善新生儿结局的获益并不明确。因此，不推荐将孕酮制剂常规应用于双胎妊娠的早产预防。

3.宫颈环扎术：宫颈环扎术是治疗宫颈机能不全的有效方法。指南指出，对于有明确宫颈机能不全病史（如既往因宫颈机能不全导致中晚期流产或早产）的双胎妊娠孕妇，在排除其他早产因素后，可考虑行宫颈环扎术。对于超声发现的无症状短宫颈（CL25mm）的双胎孕妇，宫颈环扎术的获益存在争议。部分研究显示，对于特定亚群（如CL15mm或伴有早产史）的双胎孕妇，环扎可能有益，但整体证据尚不充分，需严格把握手术指征，个体化评估风险与获益，并由经验丰富的医师操作。

4.子宫颈托：子宫颈托作为一种微创的物理干预措施，其在双胎早产预防中的应用仍存争议。最新指南认为，现有证据尚不足以支持对双胎妊娠常规应用宫颈托预防早产。对于部分特定病例，如超声提示宫颈长度缩短且排除其他早产诱因，在充分知情同意的前提下，可考虑个体化应用，但需密切监测。

5.宫缩抑制剂的预防性应用：不推荐对无症状的双胎妊娠孕妇常规使用宫缩抑制剂来预防早产。仅在出现先兆早产症状时，为延长孕周以争取促胎肺成熟治疗时间或转运至有新生儿重症监护能力的医疗中心，可短期应用宫缩抑制剂。

三、双胎早产的诊断与处理：规范流程与多学科协作

1.早产临产的诊断：双胎妊娠早产临产的诊断标准与单胎类似，即妊娠满28周至不足37周，出现规律且逐渐增强的子宫收缩，伴随宫颈管进行性缩短（≥80%）和宫口扩张。但双胎妊娠子宫敏感性较高，假性宫缩更为常见，临床需注意鉴别。

2.宫缩抑制剂的应用：一旦确诊早产临产，若母胎状况良好，无继续妊娠禁忌证，可短期应用宫缩抑制剂以延缓分娩，为糖皮质激素促胎肺成熟争取时间，并尽可能将孕妇转运至有新生儿救治能力的医疗机构。常用的宫缩抑制剂包括β2肾上腺素受体激动剂、硫酸镁、钙通道拮抗剂、前列腺素合成酶抑制剂等。指南强调，宫缩抑制剂的应用应个体化，注意药物禁忌证和不良反应，避免长期、大剂量使用。硫酸镁除了抑制宫缩外，还具有胎儿神经保护作用，对于妊娠不足32周的早产，推荐应用硫酸镁保护胎儿神经系统。

3.糖皮质激素的应用：对于预计在7天内可能发生早产的双胎妊娠孕妇（妊娠24-34周），应给予糖皮