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病历管理制度管理路径
第一节基础管理
一、病历管理制度
定义:
指为准确反映医疗活动全过程,实现医疗服务行为追溯,维护医患双方合法权益,
保障医疗质量和医疗安全,对医疗文书的书写、质控、保存、使用等环节进行管理的制度。
基本要求:
1.医疗机构应当建立住院及门急诊病历管理和质量控制制度,严格落实国家病历书写、
管理和应用相关规定,建立病历质量检查、评估与反馈机制。
2.医疗机构病历书写应当做到客观、真实、准确、及时、完整、规范,并明确病历书写
的格式、内容和时限.
3.实施电子病历的医疗机构,应当建立电了•病历的建立、记录、修改、使用、存储、传
输、质控、安全等级保护等管理制度。
4.医疗机构应当保障病历资料安全,病历内容记录与修改信息追溯。
5.鼓励推行病历无纸化。
基础条款:
(-)严格执行《病历书写基本规范》,认真、及时书写病历。患者检验、检查结
果在收到报告后24小时内归入病历,同时做好病历记录。
(二)不得随意涂改病历,严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
(三)运行病历,无医疗操作时,病历放在病历车里保管;因工作须将病历带离科
室时,应当由值班医生指定专人负责携带和保管。
(四)保护患者隐私。因治疗需要,履行借阅手续后查阅患者以往住院病历;因
教学、科研需要,经病案室负责人批准后方查阅。
(五)患者出院后,医务人员要认真、完整、及时填写病案首页信息,及时定义出
院;编码员及时、准确编码。
(六)出院病历一般在3个工作日内归档,死亡病历归档时间不超过7个工作日。
(七)门(急)诊病历交由患者自行保管;住院病历、急诊留观病历,由病案室设
专人每日到各科室收回,进行登记、整理、装订形成病案,保存30年。
二、病案质量管理制度
一()病案的书写要按照《病历书写基本规范》及相关规定进行书写。
二()科室质量管理小组负责对病历质量进行全程监控,指定质控医师和质控护士根
据病历书写规范中的病历质量评定标准对全部出科病历进行评价,并将评价结果列为各
级医人员的业考核内容,作为晋级、竞聘考核的必备项目。
三()科室病历评价结果按月报送医疗管理部门、护理管理部门和质控科。
(四)医疗管理部门、护理管理部门每月对各科住院病历质量进行抽查,并与科室病
历评价结果进行对照,以了解科室的质量管理工作。
五()门诊部、医疗管理部门每月对各科室的门诊病历进行抽查。
六()病案室负责对入库病历质量进行检杳,及时督促完善,并对各科病历缺陷进行
登记。
(七)各职能部门的病历检查结果作为科室管理质量的考核内容按照综合考核标准
扣分,向全院通报,并作为年终考核的必备项目。
八()质控科对全院的门诊病历、住院病历和出院病历进行检查、抽查,并对院、科
两级抽查结果进行质量分析,定期通过不同形式向全院反馈。
三、病案质量管理委员会制度
一()成立以院长为主任委员、主管副院长为副主任委员的病案质量管理委员会,委
员会成员由相关职能科室负责人、相关临床或医技科室负责人、相关专业专家等组成。
二()本管理委员会应在院长直接领导下,按照《病历书写基本规范》及相关规定做
好各科室病案质量考评及病案质量控制管理工作。
三()严格遵守医院有关工作,学习会议等规章制度,忠于职守,清正廉洁,尽职尽
责,团结协作,确保工作任的完成。
(四)本委员会工作应按计划安排顺序,抓紧进行,照章办事,
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