2025年经皮椎弓根螺钉内固定术手术记录模版.pptxVIP

2025年经皮椎弓根螺钉内固定术手术记录模版汇报人：XXX2025-X-X

目录1.患者基本信息

2.手术部位

3.既往史

4.术前检查

5.麻醉方式

6.手术过程

7.术后情况

8.出院医嘱

01患者基本信息

姓名患者姓名患者姓名：张伟，男，35岁，身份证号码年龄及性别患者年龄：35岁，性别：男，已婚，职业：工程师。

年龄患者年龄患者年龄为35岁，正处于中年阶段，身体机能较为稳定，但同时也需要注意预防一些常见的中年疾病。生理特点35岁的患者，生理上表现出肌肉力量开始逐渐下降，骨密度可能有所下降，免疫力相对较高，但心血管疾病风险开始增加。心理状态此年龄段的患者心理上可能面临事业和家庭的双重压力，需要保持良好的心态，适当调整工作和生活节奏，以维护身心健康。

性别男性特点男性患者通常肌肉力量较强，骨骼密度较高，但同时也可能面临前列腺疾病等男性特有的健康问题。生理差异男性与女性在生理结构上存在差异，如男性体内雄激素水平较高，这可能导致他们在某些疾病上的发病率与女性不同。心理影响男性在社会角色中往往承担更多责任，这可能导致他们在面对压力和情绪管理时表现出不同的应对方式。

住院号住院号意义住院号是患者在医院接受治疗时的唯一标识，有助于医护人员快速识别患者身份，确保医疗信息的准确无误。住院流程患者入院后，医护人员会为其分配住院号，并据此进行登记、治疗、用药和费用结算等各项医疗活动。信息管理住院号在医院的电子病历系统中占有重要地位，有助于实现患者信息的电子化管理，提高医疗服务的效率和安全性。

入院日期入院时间点患者入院日期为2022年5月12日，这一时间点标志着患者开始接受连续的医疗护理和治疗服务。病情评估入院当天，医护人员对患者进行了全面的病情评估，包括病史询问、体格检查和必要的辅助检查，为后续治疗提供了依据。治疗计划根据入院日期和评估结果，医生制定了详细的治疗计划，包括手术时间、术后康复方案和预期康复时间等。

02手术部位

脊柱部位受累部位患者脊柱受累部位为L4-L5椎间隙，这是腰椎区域常见的椎间盘突出部位，占腰椎间盘突出的约30%。病变特点L4-L5椎间盘突出可能导致坐骨神经受压，患者可能出现腰痛、下肢放射性疼痛、麻木等症状。诊断依据通过MRI检查，发现L4-L5椎间盘向椎管内突出，压迫硬膜囊和神经根，诊断明确。

具体椎体受累椎体患者具体受累椎体为第4腰椎（L4）和第5腰椎（L5），这两个椎体间的椎间盘突出是腰椎疾病中的常见类型。突出程度经影像学检查，L4-L5椎间盘突出程度为轻度，突出物约3毫米，对周围神经压迫较小。神经受压此次突出主要压迫S1神经根，导致患者出现下肢放射痛，但神经功能未出现严重损害。

手术侧别手术选择根据影像学检查结果，患者L4-L5椎间盘突出位于左侧，因此选择左侧进行经皮椎弓根螺钉内固定术。侧别优势左侧手术可以减少对右侧椎旁肌群的干扰，降低术后疼痛，同时也有利于螺钉的精准植入。手术风险尽管选择左侧手术，但仍需注意避免损伤左侧神经根和血管，手术过程中需仔细操作，确保安全。

03既往史

相关疾病史既往病史患者既往有高血压病史，血压最高可达150/95mmHg，目前通过规律服用降压药物，血压控制稳定在120/80mmHg以下。慢性疾病患者无糖尿病、心脏病等慢性疾病史，这有利于手术的顺利进行和术后恢复。过敏史患者对常见药物无过敏反应，包括抗生素、止痛药等，这为手术麻醉提供了便利。

药物过敏史药物反应患者对多种药物无过敏史，包括阿司匹林、青霉素等常见药物，这为术后用药提供了安全保障。麻醉药物在麻醉过程中，将避免使用患者可能过敏的药物，确保麻醉安全有效，减少术中并发症风险。术前准备术前详细询问患者病史和药物过敏史，必要时进行药物过敏测试，以预防过敏反应的发生。

手术史既往手术患者既往无重大手术史，但曾于5年前因阑尾炎进行过阑尾切除术，术后恢复良好。手术适应此次椎弓根螺钉内固定术为首次针对脊柱疾病的手术，患者身体状况良好，适合手术治疗。术后恢复考虑到患者既往手术经验，术中将特别注意保护周围组织，以促进术后快速康复。

外伤史无外伤史患者既往无任何外伤史，此次椎间盘突出病因考虑为长期不良姿势和工作劳累导致。运动习惯患者平时缺乏体育锻炼，但无剧烈运动或意外受伤经历，排除因运动损伤导致的椎间盘突出。工作环境患者工作环境较为稳定，无长期接触可能导致椎间盘突出的有害物质，如重物搬运等重体力劳动。

04术前检查

影像学检查结果MRI检查MRI检查显示L4-L5椎间盘向后突出，突出物约3毫米，压迫硬膜囊及S1神经根，神经根信号受压，无明显水肿。CT扫描CT扫描显示椎间盘突出，椎管狭窄，椎弓根与椎板间隙清晰，为手术提供了准确的解剖结构信息。X光片X光片显示L4-L5椎体间隙狭窄，椎间隙