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附表1
江西省公路工程工地试验室能力核验
申请书
申请机构名称：
工程项目：
日期：月日
-1-
一、授权试验检测机构综合情况
申请机构名称
项目部（总监
办、驻地办）
联系地址邮编
联系电话传真E-mail
持试验检测人员持试验检测工程师
授证书总人数证书人数
权相关专业高级职试验检测用房
称人数3
机总面积（m）
构行政、技术和质量负责人
人出生从事试验检测人员证
姓名性别职务职称专业
员日期检测年限书编号
情
况
申请类型工地试验室
综合□甲级□乙级□丙级
公路工程
授权机构专项□桥梁隧道工程□交通工程
资质等级类型材料□甲级□乙级□丙级
水运工程
结构□甲级□乙级
-2-
仪器设备检定单位和时间
授权机构主要试验检测项目：
-3-
二、授权试验检测机构人员基本情况登记表
从事试验
序所学专业试验检测岗培训证书编资格证书编
姓名性别出生年月职务职称检测工作备注
号及学历位号
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