药理学（第9版）配套-第三十七章 胰岛素及其他降血糖药.pptxVIP

;;重点难点;胰岛素;胰岛素（insulin）是由两条多肽链组成的酸性蛋白质，A链含21个氨基酸残基，B链含30个氨基酸残基，A、B两链通过两个二硫键以共价相连。药用胰岛素多从猪、牛胰腺提取。胰岛素结构有种属差异，可引起过敏反应。目前通过DNA重组技术可人工合成胰岛素。;口服无效，必须注射给药。

皮下注射吸收快，尤以前臂外侧和腹壁明显。

t1/2约10min，但作用可维持数小时。

主要在肝、肾灭活，经谷胱甘肽转氨酶还原二硫键，再由蛋白水解酶水解成短肽或氨基酸，也可被肾胰岛素酶直接水解，10%以原形自尿液排出。因此，严重肝肾功能不良影响其灭活。;1.促进脂肪合成，抑制脂肪分解，减少游离脂肪酸和酮体的生成，增加脂肪酸和葡萄糖的转运，使其利用率增加。

2.促进糖原的合成和贮存，加速葡萄糖的氧化和酵解，并抑制糖原分解和异生而降低血糖。

3.增加氨基酸的转运和核酸、蛋白质的合成，抑制蛋白质的分解。

4.加快心率，加强心肌收缩力和减少肾血流，在伴发相应疾病时应予充分注意。

5.促进钾离子进入细胞，降低血钾浓度。;胰岛素属多肽类激素，分子较大，不易进入靶细胞而只作用于膜受体，通过第二信使而产生生物效应。胰岛素受体（insulinreceptor，IR）是由两个α亚单位及两个β亚单位组成的大分子蛋白复合物。α亚单位在胞外，含胰岛素结合部位，β亚单位为跨膜蛋白，其胞内部分含酪氨酸蛋白激酶（tyrosineproteinkinase，TPK）。胰岛素与胰岛素受体的α亚基结合后迅速引起β亚基的自身磷酸化，进而激活β亚基上的酪氨酸蛋白激酶，由此导致对其他细胞内活性蛋白的连续磷酸化反应，进而产生降血糖等生物效应。;1型糖尿病。

新诊断的2型糖尿病患者，如有明显的高血糖症状和（或）血糖及糖化血红蛋白水平明显升高，一开始即采用胰岛素治疗，加或不加其他药物。

2型糖尿病经饮食控制或用口服降血糖药未能控制者。

发生各种急性或严重并发症的糖尿病，如酮症酸中毒及非酮症性高渗性昏迷。

合并重度感染、消耗性疾病、高热、妊娠、创伤以及手术的各型糖尿病。

细胞内缺钾者，胰岛素与葡萄糖同用可促使钾内流。;分类：

（1）速效胰岛素：包括普通胰岛素及经分子改构获得的赖脯胰岛素。特点是：①溶解度高；②可静脉注射，适用于重症糖尿病初治及有酮症酸中毒等严重并发症者；③皮下注射起效迅速，作用时间短（维持6～8小时）。

（2）中效胰岛素：包括低精蛋白锌胰岛素和珠蛋白锌胰岛素。

（3）长效胰岛素：如精蛋白锌胰岛素，近乎中性，注射后逐渐释出胰岛素，作用延长（维持24～36小时），但不能静脉给药，采用皮下给药的方式。

（4）单组分胰岛素：为高纯度胰岛素（纯度大于99%）。;低血糖症

过敏反应

胰岛素抵抗

脂肪萎缩：见于注射部位，女性多于男性。应用高纯胰岛素后已较少见。;口服降血糖药;甲苯磺丁脲是在磺胺类基础上发展而来，与氯磺丙脲同属第一代磺酰脲类降糖药。

若在苯环上接一带芳香环的碳酰胺即成为第二代磺酰脲类如格列本脲（glyburide，优降糖，glibenclamide）、格列吡嗪（glipizide，吡磺环己脲），作用可增加数十至上百倍；

若在磺酰脲的尿素部分加一个二环杂环，则不仅可降血糖，且能改变血小板功能，对糖尿病患者容易凝血和有血管栓塞倾向可能有益，代表药有格列美脲（glimepiride）、格列齐特（gliclazide）。;1.降血糖

①刺激胰岛β细胞释放胰岛素。②降低血清糖原水平。③增加胰岛素与靶组织的结合能力。

2.对水排泄的影响

格列本脲、氯磺丙脲有抗利尿作用，但不降低肾小球滤过率，这是促进ADH分泌和增强其作用的结果，可用于尿崩症。

3.对凝血功能的影响;磺酰脲类降糖药在胃肠道吸收迅速而完全，与血浆蛋白结合率高，多数药物在肝内氧化成羟基化合物，并迅速从尿中排出。;常见不良反应为皮肤过敏、胃肠不适、嗜睡及神经痛，也可致黄疸和肝损害，尤以氯磺丙脲多见。少数患者有白细胞、血小板减少及溶血性贫血，因此需定期检查肝功能和血象。

较严重的不良反应为持久性的低血糖症，常因药物过量所致。老人及肝、肾功能不良者发生率高，故老年及肾功能不良的糖尿患者忌用。新型磺酰脲类降糖药较少引起低血糖。;由于磺酰脲类血浆蛋白结合率高，表观分布容积小，因此会与其他药物（如保泰松、水杨酸钠、吲哚美辛、青霉素、双香豆素等）发生竞争性结合血浆蛋白，使游离药物浓度上升而引起低血糖反应。

消耗性患者血浆蛋白含量低，黄疸患者血浆胆红素水平高，也能竞争血浆蛋白结合部位，更易发生低血糖。

乙醇抑制糖原异生和肝葡萄糖输出，故患者饮酒会导致低血糖。

氯丙嗪、糖皮质激素、噻嗪类利尿药、口服避孕药均可降低磺酰脲类的降血糖作用，须注意。;常用的有二甲双胍（metformin，甲福明）、苯乙双胍（phenfo