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医疗信息安全自查报告书

报告单位：[填写单位名称]

自查周期：[XXXX年XX月XX日]至[XXXX年XX月XX日]

报告日期：[XXXX年XX月XX日]

一、自查概述

为贯彻落实《中华人民共和国网络安全法》《医疗机构管理条例》《医疗健康信息数据安全管理规范》等法律法规要求，加强本单位医疗信息安全保障工作，防范数据泄露、篡改、丢失等安全风险，本单位于[自查周期]内组织开展了医疗信息安全全面自查工作。本次自查涵盖制度建设、技术防护、人员管理、应急响应等关键领域，旨在排查安全隐患，完善安全体系，确保医疗数据全生命周期的安全可控。

二、自查范围与内容

（一）制度建设与组织管理

责任体系建立

检查是否成立医疗信息安全领导小组，明确分管领导及专职安全负责人；

核查各部门安全职责分工是否清晰，是否签订信息安全责任书。

自查结果：[√已建立/□未建立]（如已建立，简述组织架构及职责分工）

管理制度完善

检查是否制定《医疗数据安全管理办法》《网络信息安全应急预案》《用户权限管理制度》等核心制度；

评估制度是否覆盖数据采集、存储、传输、使用、销毁等全流程。

自查结果：[√已完善/□部分完善/□未完善]（如存在缺失，列出需补充的制度名称）

合规性审查

检查管理制度是否符合国家及行业最新法律法规要求（如《个人信息保护法》《数据安全法》）；

核查是否定期开展制度合规性评估与更新。

自查结果：[√符合/□部分符合/□不符合]

（二）技术防护措施

网络边界安全

检查是否部署防火墙、入侵检测/防御系统（IDS/IPS）、防病毒网关等设备；

核查网络访问控制策略是否严格限制非授权设备接入。

自查结果：[√已部署且有效/□部署失效/□未部署]

数据存储与加密

检查医疗数据（如电子病历、检验结果）是否存储在加密介质或安全数据库中；

核查敏感数据（如患者身份证号、生物识别信息）是否采用加密传输与存储。

自查结果：[√已加密/□部分加密/□未加密]

访问控制与身份认证

检查是否实施“最小权限”原则，按岗位分配系统操作权限；

核查是否采用多因素认证（如密码+U盾/动态口令）管控核心系统登录。

自查结果：[√已实施/□部分实施/□未实施]

安全审计与监控

检查是否部署日志审计系统，记录用户操作、系统运行等关键日志；

核查日志留存时间是否不少于6个月，是否能追溯异常访问行为。

自查结果：[√已部署且审计有效/□审计不全/□未部署]

（三）人员安全管理

安全意识培训

检查是否定期开展医疗信息安全培训（含法律法规、操作规范、应急处理）；

核查培训覆盖率及员工安全意识考核结果。

自查结果：[√按计划开展/□偶开展/□未开展]（如已开展，简述培训次数、参与人数）

人员背景审查

检查是否对接触敏感数据的岗位人员（如系统管理员、医护骨干）进行背景审查；

核查是否签订保密协议，明确离职人员数据权限回收流程。

自查结果：[√已实施/□部分实施/□未实施]

权限管理

检查员工账号权限是否随岗位变动及时调整；

核查是否存在离职人员账号未注销或权限未回收的情况。

自查结果：[～规范管理/□存在权限冗余/□未定期核查]

（四）应急响应与灾难恢复

应急预案制定

检查是否制定数据泄露、系统瘫痪、勒索病毒等专项应急预案；

核查预案是否明确应急组织、处置流程、责任人及联系方式。

自查结果：[√已制定/□部分制定/□未制定]

应急演练与处置

检查是否每年至少开展1次信息安全应急演练；

核查近1年内是否发生安全事件及处置记录（如未发生，说明原因）。

自查结果：[√已演练/□未演练]（如发生安全事件，简述事件类型、影响范围及处置结果）

数据备份与恢复

检查是否定期对核心医疗数据进行备份（如每日增量备份+每周全量备份）；

核查备份数据是否异地存储，并定期进行恢复测试。

自查结果：[√已备份且可恢复/□备份不完整/□未备份]

（五）第三方安全管理

合作方资质审查

检查与第三方合作（如软件开发商、云服务商、数据服务商）时，是否对其信息安全资质进行审查；

核查是否签订数据安全协议，明确数据保密与责任划分。

自查结果：[√已审查并签订协议/□未完全审查/□未签订协议]

第三方访问监控

检查是否对第三方系统接入与数据访问行为进行监控与审计；

核查是否存在超范围访问或未授权操作的情况。

自查结果：[√已监控/□监控不全/□未监控]

三、自查发现的主要问题

通过本次自查，本单位医疗信息安全工作总体情况良好，但仍存在以下问题：

制度层面

《医疗数据分类分级管理办法》尚未制定，导致敏感数据标识与防护标准不统一；

信息安全考核机制未