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肺脓肿抗菌药物疗程查房记录

一、疾病介绍

肺脓肿是由多种病原体引起的肺部化脓性感染，早期为肺组织的化脓性炎症，继而坏死、液化，形成脓肿。临床特征为高热、咳嗽和咳大量脓臭痰。抗菌药物治疗是肺脓肿的主要治疗方法，疗程通常较长，一般为6-8周，具体疗程需根据患者的病情严重程度、治疗反应、病原菌种类等因素综合判断。若治疗不及时或不彻底，可能导致病情迁延不愈，甚至出现脓胸、支气管扩张等并发症。

二、病史简介

患者张某，男性，45岁，因“发热、咳嗽、咳脓臭痰10天”入院。10天前患者无明显诱因出现发热，体温最高达39.5℃，伴畏寒、寒战，同时出现咳嗽，起初为阵发性干咳，后逐渐出现咳脓臭痰，每日痰量约200ml，伴有乏力、食欲减退。发病以来，患者精神状态较差，睡眠质量不佳，大小便基本正常，体重较前减轻约3kg。

入院查体：体温38.8℃，脉搏95次/分，呼吸22次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，精神萎靡，口唇无发绀。双肺呼吸音粗，右肺下部可闻及湿性啰音。心率95次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。

辅助检查：血常规示白细胞计数15.6×10?/L，中性粒细胞百分比88%，C反应蛋白120mg/L。胸部CT示右肺下叶可见一大小约4.5cm×3.8cm的类圆形低密度影，内可见气液平面，边界不清，周围肺组织可见斑片状模糊影，考虑为肺脓肿。痰培养结果示金黄色葡萄球菌生长，对苯唑西林敏感。

患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物过敏史，有吸烟史20年，每日吸烟20支。入院后给予静脉滴注苯唑西林钠抗感染治疗，同时给予止咳、化痰、退热等对症支持治疗，目前已治疗14天。

三、护理评估

（一）症状评估

体温：入院第1-3天，患者体温波动在38.5-39.5℃之间，经退热治疗后可短暂下降，随后又升高。治疗第4天起，体温逐渐下降，目前体温维持在37.0-37.5℃之间。

咳嗽、咳痰：入院时患者咳嗽剧烈，咳大量脓臭痰，每日痰量约200ml。经过14天治疗后，咳嗽频率较前减少，痰量明显减少，每日约50ml，痰液臭味减轻，由脓性痰逐渐变为黏液性痰。

全身状况：患者入院时乏力明显，食欲极差，每日进食量约为正常量的1/3。目前乏力症状有所缓解，食欲逐渐恢复，每日进食量约为正常量的2/3，精神状态较前好转。

（二）体征评估

双肺呼吸音仍粗，右肺下部湿性啰音较入院时减少，范围缩小。心率85次/分，律齐，血压稳定在125/85mmHg左右。

（三）实验室及影像学检查评估

复查血常规：白细胞计数8.2×10?/L，中性粒细胞百分比72%，C反应蛋白35mg/L，各项指标较入院时明显下降，提示感染得到有效控制。计划于治疗第21天复查胸部CT，以评估肺脓肿病灶的变化情况。

（四）抗菌药物治疗评估

患者目前使用苯唑西林钠静脉滴注，剂量为2g/次，每6小时1次，用药过程中未出现皮疹、瘙痒、恶心、呕吐等药物不良反应。

四、护理问题

体温过高：与肺部感染有关。

清理呼吸道无效：与痰液黏稠、量多且脓臭有关。

营养失调：低于机体需要量，与发热、食欲减退、感染消耗有关。

潜在并发症：脓胸、支气管扩张、药物不良反应等。

知识缺乏：缺乏关于肺脓肿疾病知识、抗菌药物治疗疗程及注意事项等方面的信息。

五、护理措施

（一）体温过高的护理

密切监测体温变化，每4小时测量体温1次，记录体温变化趋势。

当体温超过38.5℃时，给予物理降温，如温水擦浴、冰袋冷敷等；若物理降温效果不佳，遵医嘱给予退热药物，并观察药物疗效及不良反应。

鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，以补充水分，促进排汗散热。

保持室内空气流通，室温维持在22-24℃，湿度保持在50%-60%。

（二）清理呼吸道无效的护理

指导患者有效咳嗽，协助其取坐位或半坐位，先进行深而慢的呼吸5-6次，然后深吸气至膈肌完全下降，屏气3-5秒，继而缩唇，缓慢地通过口腔将肺内气体呼出，再深吸一口气后屏气3-5秒，身体前倾，从胸腔进行2-3次短促有力的咳嗽，将痰液咳出。

每日给予超声雾化吸入治疗2次，每次15-20分钟，以稀释痰液，促进痰液排出。雾化液中可加入生理盐水、氨溴索等药物。

协助患者翻身、拍背，每2小时1次，拍背时由下向上、由外向内轻轻拍打患者背部，以震动痰液，促进其排出。

观察痰液的颜色、性质、量及气味，准确记录24小时痰量，并及时送检痰标本。

（三）营养失调的护理

评估患者的营养状况，制定个性化的饮食计划。给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，如瘦肉、鱼类、蛋类、牛奶、新