儿科病史收集和体格检查.pptVIP

儿科病史收集和体格检查;重点：中西医结合儿科病历书写及体格检查方法与要点。

难点：四诊资料采集的方法及分析。;是患者在医院中住院的档案，是记载病人住院期间的中西医医疗实践的案卷，它直接反映出医护质量水平。是临床工作者必须掌握的基本功。;（1）规范：格式，文字，术语

（2）按时

（3）阅改;一般项目，主诉，现病史，既往史，过敏史，其他情况，体格检查，辅助检查，四诊摘要，中医辨病辨证依据，西医诊断依据，入院诊断，诊疗计划，签名。;问诊（应仔细、耐心）;1.主要症状应仔细询问，并注意其特征，如“咳嗽”；

2.有鉴别意义的症状；

3.病后小儿的一般情况，如精神状态、饮食、睡眠、二便等；

4.做过哪些检查，结果如何；

5.接受过治疗的病儿，

要询问诊疗经过。;*个人史：包括出生史、喂养史、生长发育史，询问时根据不同年龄和不同疾病各有侧重。

*既往史：以往疾病史、过敏史、预防接种史。

*家族史：家族中有无遗传性、过敏性或急慢性传染病。;*神色形态：神志、精神、体态、气色。

*声息气味：呼吸、咳喘、呕恶、太息、呻吟、腹鸣及各种气味。

*皮肤毛发：毛发的疏密、色泽、分布，肌肤温度、湿度、弹性以及有无斑疹、疮疡、瘰疬、肿块、浮肿等。;*舌象：舌体(形、态)，舌质(色、瘀点、瘀斑)，舌苔(苔形、苔色、津液)，舌底脉络(颜色、形态)。

*头面五官、颈项、胸腹部、腰背、四肢指甲、前后二阴及排泄物。

*脉象：寸口脉、3周岁以下小儿察指纹。;问诊时注意与患儿建立良好关系：表情、语言、动作、玩耍，观察精神、反应及智力；

不要求患儿处于一定体位；

检查顺序可根据患儿情况灵活掌握；;注意检查技巧：表情、动作、保暖、自尊心等；

注意急危重症患儿的体检顺序：先主要体征后全面，或边抢救边检查；

防止交叉感染：压舌板、工作衣、听诊器、洗手等。;包括体重、身长、头围、胸围以及体温、呼吸、脉搏和血压的测量。

体温的测量：方法有口表、腋表、肛表及半导体体温计。

脉搏、呼吸的测定。

血压的测量??收缩压(mmHg)＝80十(年龄×2)；舒张压＝收缩压×2／3。;*一般外表：营养状况、病容、表情、体位、哭闹、发热及发绀等

*皮肤：应在明亮自然光线下检查。皮肤颜色，黄染、皮疹、紫癜、色素沉着等，弹性和皮下脂肪的厚薄，皮下有无结节及水肿等。

;*淋巴结：触诊浅表淋巴结(耳后、枕部、颈部、腋窝及腹股沟)，注意其大小、硬度、活动性、有无压痛。

*头部：注意头颅大小、形态、囟门及骨缝是否闭合，五官情况。

*颈部：注意有无颈强直、畸形及颈静脉充盈等。;注意胸廓形态有无异常，如鸡胸、漏斗胸、桶状胸、串珠肋、肋缘外翻等以及心肺征象。;注意观察呼吸的频率、深度、节律及有无呼吸困难及三凹征；

触诊注意双侧语颤有无增强、减弱及摩擦感；

叩诊是否为清音，有无浊音及实音；

听诊呼吸音增强或减弱，有无干、湿性罗音及摩擦音。;有无心前区隆起，心尖搏动是否弥散，心脏搏动的性质及位置。

叩诊可粗略估计心界的大小。叩诊时应注意：①用力要轻。小儿一般只叩左右界；②在判断结果时需结合年龄特点。

听诊注意心音的强弱，心率的快慢和心律是否整齐。心脏有杂音时，注意杂音的性质、响度、部位及传导方向等。;除一般内科要求的项目外，新生儿还应检查脐部，观察有无出血、炎症、渗出物或脐疝等。注意检查技巧。表情、肝脏、脾脏。

注意有无畸形及躯干、四肢比例失调，有无佝偻病的体征。;有无隐睾及鞘膜积液、包皮过紧，尿道有无分泌物，有无畸形及疝等。

检查各种生理及病理反射，如腹壁反射、提睾反射、巴氏征、布氏征、克氏征等。婴幼儿巴氏征可对称性自发阳性。;记录入院时已取得的各种实验室检查结果及特殊检查结果。;将四诊所得资料进行全面、系统、扼要的归纳。包括起因、病程、症状概述及有关阳性体征。;以四诊摘要为依据，要求从四诊、病因病机、症侯分析、病证鉴别、病势演变等方面进行书写。;指主要疾病的诊断依据。一般应包括病史、症状和体征，有关实验室及其他检查结果。;;治则治法方药

治则是指导原则，治法是具体的方法；方药：写出方名及加减。处方药物要求每行写四味药，药物名称右上角注明特殊煎服法，右下角写剂量，写明煎法与服法。

西医治疗

治疗目的，具体药物