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牙齿矫正治疗知情同意书范本

牙齿矫正治疗知情同意书

尊敬的患者朋友：

您好！

您已就牙齿矫正治疗事宜咨询我院/我科。在您决定接受治疗之前，我们有责任向您详细说明牙齿矫正治疗的相关情况，包括治疗的必要性、预期效果、可能的风险、治疗过程、注意事项以及替代方案等。请您仔细阅读以下内容，如有任何疑问，请随时向您的主治医生咨询，我们将尽力为您解答。

本同意书旨在确保您在充分了解并自愿的前提下接受牙齿矫正治疗。

一、患者基本信息

*姓名：_________________________

*性别：_____出生日期：_______年____月____日

*联系电话：_________________________

*家庭住址：_________________________

*就诊科室：口腔正畸科

*主治医生：_________________________

二、病情诊断与治疗建议

1.初步诊断：经检查，您的口腔情况初步诊断为：

_________________________________________________________

（例如：牙列拥挤、牙列稀疏、前牙反颌、深覆颌、深覆盖、开颌、牙列不齐等，请根据实际情况填写）

2.建议治疗方案：基于您的具体情况，医生建议采用以下矫正治疗方案：

_________