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2025完整版医院感染管理制度(3篇)

医院感染管理制度一

一、医院感染管理组织与职责

医院设立医院感染管理委员会，由医院院长担任主任委员，成员包括医疗、护理、检验、药剂、后勤等相关部门负责人。委员会定期召开会议，研究和解决医院感染管理中的重大问题。

医院感染管理科是医院感染管理的职能部门，负责医院感染监测、预防和控制工作的具体实施。其主要职责包括：制定医院感染管理规章制度和工作计划；开展医院感染监测，及时发现和报告医院感染病例；对医院消毒、灭菌、隔离等工作进行技术指导和监督检查；组织开展医院感染知识培训和宣传教育等。

临床科室设立医院感染管理小组，由科室主任、护士长和兼职监控医师、护士组成。小组负责本科室医院感染管理工作的落实，包括对本科室医务人员进行医院感染知识培训；监督本科室医务人员执行医院感染管理制度和操作规程；及时发现和报告本科室医院感染病例等。

二、医院感染监测制度

医院感染监测是医院感染管理的重要手段，包括全面综合性监测和目标性监测。

全面综合性监测是对全院住院患者和医务人员进行的医院感染及其相关危险因素的监测。医院感染管理科每月对监测资料进行汇总、分析，向医院感染管理委员会和全院医务人员反馈监测结果。

目标性监测是对特定部位、特定人群或特定病原体进行的医院感染监测。医院感染管理科根据医院感染管理工作的需要，确定目标性监测项目，并制定监测方案。目标性监测项目应定期进行评估和调整。

医院感染病例报告制度是医院感染监测的重要组成部分。临床科室发现医院感染病例后，应在24小时内报告医院感染管理科。医院感染管理科接到报告后，应及时进行调查和核实，并采取相应的控制措施。

三、消毒、灭菌与隔离制度

医院必须严格执行消毒、灭菌与隔离制度，确保医疗环境和医疗用品的安全。

消毒、灭菌工作应按照《消毒技术规范》的要求进行。医院应配备必要的消毒、灭菌设备和监测仪器，定期对消毒、灭菌效果进行监测。

进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须达到灭菌要求；接触皮肤、粘膜的医疗用品必须达到消毒要求。一次性使用的医疗用品不得重复使用。

医院应根据传染病的传播途径，采取相应的隔离措施。隔离区域应设置明显的标识，医务人员进入隔离区域应按照规定穿脱防护用品。

四、抗菌药物合理使用制度

抗菌药物的合理使用是预防和控制医院感染的重要措施。

医院应制定抗菌药物临床应用管理制度，明确抗菌药物分级管理目录和使用权限。临床医师应根据患者的病情、病原菌种类及抗菌药物的特点，合理选用抗菌药物。

医院感染管理科应定期对抗菌药物的使用情况进行监督检查，对不合理使用抗菌药物的情况进行干预和指导。

五、医院感染培训制度

医院应加强对医务人员的医院感染知识培训，提高医务人员的医院感染防控意识和技能。

医院感染管理科应制定医院感染培训计划，定期组织全院医务人员进行医院感染知识培训。培训内容包括医院感染管理法律法规、医院感染诊断标准、消毒灭菌技术、抗菌药物合理使用等。

临床科室应定期组织本科室医务人员进行医院感染知识培训，培训内容应结合本科室的实际情况。

六、医院感染暴发报告与处置制度

医院感染暴发是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。

医院应制定医院感染暴发报告与处置预案，明确报告流程和处置措施。临床科室发现医院感染暴发迹象时，应立即报告医院感染管理科。医院感染管理科接到报告后，应及时进行调查和核实，并报告医院感染管理委员会和上级卫生行政部门。

医院感染管理委员会应组织相关专家对医院感染暴发事件进行评估，制定处置方案。医院应按照处置方案的要求，采取相应的控制措施，防止医院感染暴发的扩散。

七、医疗废物管理制度

医院应严格执行医疗废物管理制度，防止医疗废物对环境和人体健康造成危害。

医院应设置医疗废物暂存点，对医疗废物进行分类收集、暂存和转运。医疗废物应按照《医疗废物管理条例》的要求进行处置，严禁将医疗废物混入生活垃圾。

医院应加强对医疗废物收集、转运和处置过程的监督管理，确保医疗废物的安全处置。

八、重点部门医院感染管理制度

1.手术室

手术室应严格执行无菌技术操作规程，加强对手术切口感染的预防和控制。手术前应做好患者的皮肤准备，手术中应严格遵守无菌操作原则，手术后应加强对手术切口的观察和护理。

手术室应定期进行空气消毒和物体表面消毒，消毒效果应符合要求。

2.重症监护室（ICU）

ICU应加强对患者的基础护理，严格执行手卫生制度，防止交叉感染。

ICU应合理安排病房布局，保持病房空气流通，定期进行空气消毒和物体表面消毒。

3.新生儿病房

新生儿病房应加强对新生儿的护理，严格执行消毒隔离制度，防止新生儿感染。

新生儿病房应定期进行空气消毒和物体表面消毒，消毒效果应符合要求。

4.消毒供应中心

消毒供应中心应严格执行消毒、灭菌