微整注射知情同意书.docx

微整注射知情同意书

患者姓名：_________性别：_________年龄：_________联系方式：_________身份证号：_________就诊日期：_________年_________月_________日

一、医疗信息确认

经医患双方沟通，患者本次接受的微整注射项目为：_________（具体部位及项目，如“双侧颞部填充、中面部容量补充、下颌缘提升”等）。

本次注射拟使用的医疗器械/药品信息如下（需逐项填写）：

1.产品名称：_________（如“交联透明质酸钠凝胶”“聚己内酯微球混悬液”等）；

2.产品型号/规格：_________（如