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临终关怀知情同意书

患者姓名：_________性别：_________年龄：_________身份证号：_________

联系方式：_________现住址：_________（省/市/区）_________（街道/乡镇）_________（小区/村）_________栋_________单元_________室

委托人姓名：_________与患者关系：_________身份证号：_________联系方式：_________

鉴于患者经_________（医疗机构名称）确诊为_________（疾病诊断名称，如“晚期肺癌IV期”“终末期心力衰竭”“阿尔茨海默病晚期”等），目前医学手段已无法逆转病情进展，预期生存期为_________（具体时长，如“3-6个月”“1-3个月”）。患者及家属经充分沟通，自愿选择以“缓解痛苦、提高生活质量”为核心目标的临终关怀服务，而非以治愈疾病为目的的积极治疗。

为明确双方权利义务，保障服务质量与患者权益，根据《中华人民共和国民法典》《医疗机构管理条例》《护士条例》及相关医疗伦理规范，经患者/委托人（以下简称“甲方”）与_________（服务提供方名称，以下简称“乙方”）平等协商，达成以下知情同意内容：

一、服务内容与目标

乙方为患者提供多学科团队协作的临终关怀服务，具体包括但不限于以下内容：

（一）身体照护

1.疼痛与症状控制：由注册医师、执业护士及临床药师组成的团队，通过动态评估（采用数字评分法、面部表情量表等工具）确定疼痛/症状程度（如呼吸困难、恶心呕吐、乏力、便秘等），制定个性化干预方案。

-药物干预：根据世界卫生组织（WHO）三阶梯镇痛原则，使用阿片类药物（如吗啡、羟考酮）、非甾体抗炎药、抗焦虑药等，严格遵循“口服优先、按时给药、个体化剂量”原则，定期评估疗效及副作用（如便秘、嗜睡、呼吸抑制），及时调整用药方案。

-非药物干预：包括物理治疗（如经皮电刺激、热敷/冷敷）、中医辅助（如穴位按摩、艾灸）、呼吸训练（如腹式呼吸、缩唇呼吸）等，缓解非疼痛性症状（如胸闷、腹胀）。

2.基础生活护理：由经过临终关怀专项培训的护理人员提供24小时照护，包括：

-清洁护理：每日口腔清洁（2-3次）、皮肤清洁（根据出汗/排泄情况调整）、会阴部护理（便后即时清洁）；

-体位管理：每2小时协助翻身拍背（昏迷/活动受限患者），使用气垫床/防压疮垫预防压疮，观察骨突部位皮肤状态（如发红、破损）并记录；

-营养支持：评估患者吞咽功能（如洼田饮水试验），制定饮食方案（流质/半流质/鼻饲），记录每日摄入量（包括口服、静脉营养），监测体重、血红蛋白等指标；

-排泄管理：协助如厕或使用尿垫/便盆，观察尿液/粪便性状（如颜色、量、频次），必要时使用缓泻剂/开塞露处理便秘，留置导尿患者每日清洁尿道口并更换引流袋。

（二）心理与社会支持

1.患者心理照护：由具备心理咨询师资质的专业人员开展心理评估（如使用医院焦虑抑郁量表HADS），针对患者可能出现的恐惧、焦虑、抑郁、愤怒等情绪，采用认知行为疗法（CBT）、正念减压（MBSR）、生命回顾疗法等干预手段，帮助患者接纳疾病进程，缓解心理痛苦。

2.家属心理支持：

-哀伤辅导：分阶段提供支持（如确诊期的震惊与否认、治疗期的焦虑与无助、终末期的绝望与准备、丧亲后的适应），通过家庭会议、一对一访谈等形式，帮助家属处理复杂情绪；

-照护技能培训：指导家属掌握基础护理技巧（如翻身、喂药、观察病情变化），减少因操作不当导致的患者不适；

-家庭关系协调：协助处理因疾病引发的家庭矛盾（如子女照护责任分配、财产继承争议），促进有效沟通。

（三）灵性照护

尊重患者宗教信仰与文化背景（如佛教、基督教、民间信仰等），由具备相关知识的灵性照护者（或患者信任的宗教人士）协助完成：

-生命意义探索：通过回忆重要人生事件（如成长经历、成就、遗憾），帮助患者整合生命体验，减少未完成事件带来的心理负担；

-遗愿协助：评估遗愿可行性（如见亲友最后一面、完成未竟之事），协调资源（如联系外地亲属、安排短途出行），在确保患者安全的前提下协助实现；

-临终仪式：根据患者/家属意愿，协助安排告别仪式、宗教祈祷等，满足精神层面需求。

二、双方权利与义务

（一）甲方权利与义务

权利：

1.有权要求乙方如实告知服务内容、流程、风险及费用，查阅服务记录（如护理日志、用药记录）；

2.有权在任何阶段拒绝部分服务（如拒绝使用某类药物、拒绝心理访谈），但需签署《拒绝服务确认书》，并承担可能因拒绝导致的