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拒绝手术干预知情同意书.docx

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    拒绝手术干预知情同意书

    患者姓名：XXX性别：X年龄：XX岁住院号：XXXXXXX科室：XX科床号：XX身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX

    一、患者病情及诊断情况

    患者因“XXXXXXXXXX（主诉，如‘上腹部隐痛伴食欲减退2月余，加重1周’）”于XXXX年XX月XX日收入本科住院治疗。现病史：患者于2月前无明显诱因出现上腹部隐痛，呈间歇性钝痛，无放射痛，疼痛与饮食无明显关联，伴食欲减退（每日进食量较前减少约1/3），无恶心、呕吐，无反酸、烧心，未予重视及治疗。1周前疼痛频率增加，转为持续

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