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可摘局部义齿修复知情同意书
患者姓名：__________性别：__________年龄：__________病历号：__________联系方式：__________
一、诊断与治疗方案
经口腔检查、影像学评估及病史采集，您目前口腔状况为：__________（需具体描述缺失牙位、余留牙健康状况、牙槽嵴形态、黏膜情况、咬合关系等，示例：上颌1-1、4-5缺失，余留牙2-2、6-7及下颌1-7存在不同程度磨耗，36、46颊侧牙龈红肿，探诊出血（BI=3），上颌牙槽嵴顶黏膜菲薄，前牙区牙槽嵴轻度吸收，垂直距离降低约2mm，双侧颞下颌关节无弹响及压痛）。
基于上述诊断，结合您
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