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事故调查工作实务与体会

市安监局二处：韩贵刚

（国家注册安全工程师、工程硕士）

联系电话：02367511915

事故调查工作实务与体会

提纲

一、对事故处置与调查工作的理解

二、事故调查的主要法规依据

三、事故调查程序

四、事故调查的组织领导

五、事故调查取证

六、事故原因分析

七、撰写调查报告

八、事故结案处理

九、关于行政处罚与协调

十、案例与启示

一、对事故处置与调查的理解*

指挥与控制

预警与公众防护

抢险与险源控制

安全与社会稳定

现场恢复与洗消

渝办发[2004]318号中有明确规定

受伤治疗

尸体处理

家属安抚

抚恤赔偿

组织领导

调查取证

原因分析

撰写报告

讨论签字

资料归档等

结案批复

刑事责任

行政处分

行政处罚

整改措施

事故抢险应急

现场处置工作

善后处

理工作

事故调

查工作

事故结案追责

整改落实工作

生产安全事故处置

《安全生产法》

1

《生产安全事故报告和调查处理条例》（国493号令）

2

《国务院关于特大安全事故行政责任追究的规定》（国302号令）

3

《〈生产安全事故报告和调查处理条例〉罚款处罚暂行规定》（总13号令）

4

《安全生产违法行为行政处罚办法》（总15号令）

5

《重庆市安全生产监督管理条例》

6

《企业职工伤亡事故分类》（GB6441－86）

7

《企业职工伤亡事故调查分析规则》（GB6442－86）

8

《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721－86）

9

《事故伤害损失工作日标准》（GB/15499-95）

10

二、事故调查的主要法规依据

成立事故调查组

事故现场处理

物证搜集

现场摄影

证人材料搜集

事故图绘制

事故事实材料搜集

事故原因分析

事故调查报告

调查结案归档

三、事故调查程序

493号令二十二条规定：事故调查组的组成应当遵循精简、效能的原则。根据事故的具体情况，事故调查组由有关人民政府、安全生产监督管理部门、负有安全生产监督管理职责的有关部门、监察机关、公安机关以及工会派人组成，并应当邀请人民检察院派人参加。事故调查组可以聘请有关专家参与调查。

事故调查中发现涉嫌犯罪的，事故调查组应当及时将有关材料或者其复印件移交司法机关处理。

在493号令中对事故调查的工作机制有规定。调查组长由政府指定，组长主持事故调查组的工作。参加调查处理的部门和单位应当互相配合，遵守事故调查组的纪律，保守事故调查的秘密，未经事故调查组组长允许，事故调查组成员不得擅自发布有关事故的信息。

公安机关在事故调查处理中的职责在493号令第十七条中有规定。

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四、事故调查的组织领导*

事故调查组组成及工作机制

四、事故调查的组织领导

事故调查组的职责

493号令第二十五条规定：

查明事故发生的经过、原因、人员伤亡情况及直接经济损失；

认定事故的性质和事故责任；

提出对事故责任者的处理建议；

总结事故教训，提出防范和整改措施；

提交事故调查报告。

特大事故调查组织与任务（调查组织图）

綦江4.21调查组成员及职责

事故调查组成立后，根据职责分工，分组开展调查取证工作，大体上可分为：

事故现场处理

事故有关物证搜集

事实材料搜集

人证材料收集（要重视询问提纲）

制作影像图件

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事故调查取证工作**

02

调查取证要为之后的行政处罚做准备.

现场勘验和询问笔录在总局15号令27条有规定，但要讲求技巧，核心是应证据的合法和可采信的问题(注意证据的闭合，避免孤证问题)

对现场勘验和询问笔录的探讨：录相照相要讲角度，询问对象的确立要有针对性，先拟定提纲、注重时效、询问要以平等方式但要讲技巧，对拒不接受调查的依法走“正步”。

关于瞒报事故的取证确认问题探讨：如金家坝7.8事故是先询问笔录再到现场确定再询问锁定最后自己认可瞒报为执法扫清障碍，尽管13号令中有界定但实际工作中难定。

要求事故单位提供书面材料（如建设事故）

五、事故调查取证工作**

整理和阅读调查材料

分析伤害方式（从伤害部位、性质、起因物、至害物、伤害方式、不安全状态、不安全行为分析）

确定事故的直接原因

确定事故的间接原因

一般从直接原因入手，逐步深入到间接原因，从而掌握事故的全部原因。再分清主次，并进行责任分析。

六、事故原因分析

事故原因分析的基本步骤

六、事故原因分析

轨迹交叉论

管理失误

不安全状态

不安全行为

起因物

加害物

行为人

事故

人的因素

物的因素

直接原因分析

在《企业职工伤亡事故调查分析规则》（GB6442-86）中规定，属于下列情况为直接原因：

机械、物质或环境的不安全状态；

人的不安全行为

六、事故原因分析*

六、事故原因分析*

间接原因分析

在《企业职工伤亡事故调查分析规则》（GB6442-86）中有规定了从7个方面的原因。

１技术和设计上有缺陷