中医内科学课件17脓毒症和多器官发病机制及治疗.pptxVIP

脓毒症和多器官功能障碍

综合征的发病机制及治疗

盛志勇全军烧伤研究所解放军三零四医院

脓毒症是由于微生物侵入人体而引致的具有损伤性的激烈全身反应的一组临床症状

严重脓毒症脓毒性休克MODSMSOF

美国统计每年计有约750,000例脓毒症（每1000人有3例）;死亡率为28.6%。占1995年的全部死亡率的9.3%；每例治疗费用为＄21000，年治疗费为167亿美元。每年估计200,000人死于脓毒症欧洲每年估计150,000死于脓毒症

脓毒症与其它严重病症的比较?NationalCenterforHealthStatistics,2001.§AmericanCancerSociety,2001.*AmericanHeartAssociation.2000.?AngusDCetal.CritCareMed.2001(InPress).AIDS*ColonBreastCancer§CHF?SevereSepsis?Cases/100,000脓毒症的发生率MortalityofSevereSepsisAIDS*SevereSepsis?AMI?BreastCancer§1750110130300211000215000

我国缺乏统计由于人口较美国高5倍推算每年可能有300万例脓毒症病死率39%~50%

严重脓毒症、MODS是人类健康和经济的重大挑战已成为非心脏病死亡的主要原因

2002年巴塞罗那会议呼吁全社会要象当年重视急性心肌梗死和中风那样，重视对脓毒症的研究和治疗，争取把脓毒症的发生率和死亡率降低到可接受的水平。

由于1991年所商订的诊断指标过于“敏感”，特异性太差。2001年在华盛顿召开一次会议重订脓毒症的定义，共有代表欧美各学会29名代表参加。目标为：商讨当时脓毒症及有关病情定义的不足之处商讨如何改进脓毒症的诊断指标寻讨促进脓毒症诊断的准确性、可靠性以及临床实用性

脓毒症的临床表现一般指标：体温升高或低体温、心率增快、呼吸增快、白细胞数异常炎症指标：血清C反应蛋白或前降钙素升高正常值2SD血流动力学指标：高心排量、低末梢阻力、氧摄取率低下代谢指标：胰岛素需要量提高组织灌流变化：皮肤灌流差；尿量降低器官功能障碍：例如尿素氮和肌酐升高、血小板数减少或其他凝血异常，高胆红素血症

“诊断标准”不是“金标准”仅是临床医生在作出治疗决心时作为参考

革兰阴性杆菌产生的脂多糖（内毒素）被认为是导致脓毒症的主要媒介。第一章节

金黄色葡萄球菌感染发生率正在逐年增高，耐甲氧苯青霉素金黄色葡萄球菌（MRSA）已占50%~90%。

烧伤病区革兰阳性、阴性病原菌构成比的变迁

产物也能导致脓毒症革兰阳性球菌的毒性

金黄色葡萄球菌产的致病组分中毒性休克综合征毒素（TSST－1）肠毒素B（SEB）－超抗原细胞壁成分－磷壁酸、肽聚糖、A蛋白胞外酶－血浆凝固酶、透明质酸酶、溶脂酶

链球菌致病的组分202X链球菌化脓性外毒素A(SPEA)链球菌促丝裂外毒素Z(SMEZ)

脂多糖结合蛋白(LBP)CD14脂多糖(LPS)Toll样受体(TLR2/4)细胞外细胞内炎症介质和细胞因子转录激活JAK激酶信号转导和转录激活子(STAT)细胞因子信号转录抑制因子(SOCS)酪氨酸激酶三磷酸肌醇、二酰基甘油（IP3+DAG）蛋白激酶CP65P50IκB???反馈调节NF-κB复合物磷脂酶丝裂原活化蛋白激酶(MAPK)

LPSTNFαIL-1βIL-6IL-8IL-18

SEB添加标题SEB单抗添加标题肽聚糖磷壁酸添加标题IFN-?、TNF-?、NO等添加标题炎症反应失控添加标题休克、MODS添加标题死亡添加标题T细胞添加标题Mon/M?添加标题IFN-?添加标题SEB单抗添加标题

细菌内毒素与外毒素有很强的协同作用可使各自的致死量降低100倍

动物实验：严重烫伤、腹腔感染后6-24小时肝、肺小肠组织HMGB-1表达↑持续至伤后72小时局部组织HMGB-1诱生与LPS介导器官功能损害关系密切

小鼠腹腔注射重组01HMGB-1→脓毒症表现02大剂量攻击→死亡03

严重腹腔感染后给予正丁酸钠（HMGB-1抑制剂）降低动物脓毒症1-6天的死亡率

由于发现众多促炎细胞因子，兴起寻觅和合成中和或消除细胞用均告失败