1例螺旋型鼻肠管破裂的原因分析及护理.docxVIP

1例螺旋型鼻肠管破裂的原因分析及护理

鼻肠管主要应用于肠内营养支持，是从鼻腔或者口腔进入，经过食管及幽门到达十二指肠或者空肠的鼻饲管道。对于胃排空延迟或者误吸风险高的危重症患者，早期肠内营养应该选择鼻肠管。相对于鼻胃管，经鼻肠管喂养方式能够有效降低胃潴留、误吸反流和呼吸机相关性肺炎的发生率，在临床中得到广泛应用。

随着医学的发展，临床使用的鼻肠管种类逐渐增多，螺旋型鼻肠管使用最为广泛。因其管径较细，对肠道刺激小，保持了肠道黏膜细胞及其功能的完整性，防止因菌群失调而导致肠源性感染，临床效果良好。

2018年8月，神经外科重症监护室收治1例重症颅脑损伤术后患者，给予留置螺旋型鼻肠管，42d后予以拔除，发现前端破裂。本文针对该螺旋型鼻肠管前端破裂原因进行分析，提出预见性护理措施，避免此类案例再次发生或螺旋型鼻肠管在胃肠内断裂。

1、临床资料

男，59岁。身高174cm,体质量65kg。格拉斯哥评分7分，双侧瞳孔等大等圆1.5mm(+);留置气管插管，给予呼吸机辅助通气。术后第1天检验指标：血清白蛋白26.6g/L、总蛋白42.8g/L、前白蛋白207mg/L、转铁蛋白1030mg/L,患者营养状况较差。

入院第2天，胃部出现应激性溃疡，留置胃管，给予胃肠减压，引出咖啡样胃液。第4天，由我科肠内营养置管专科护士床旁留置螺旋型鼻肠管，深度为105cm,经腹平片影像学确定鼻肠管头端通过幽

门，到达空肠。开始经肠管泵控鼻饲5%葡萄糖溶液，肠道适应后，鼻饲瑞代营养液从每天500mL增加到1500mL。

在使用鼻肠管期间，多次出现堵塞，均采用温水暴力冲管疏通，35d出现鼻肠管严重堵管，温水冲管无效后，采用5%碳酸氢钠疏通成功，因螺旋型鼻肠管使用期限42d到达，遂予以拔除。发现螺旋型鼻肠管距头端10~25cm处整体变黑，中间有一破裂点，距头端18cm,该破裂处内部腐化，外部整体膨出，仅由外部部分薄皮包裹，有少量营养液渗出，极易离断滞留胃肠内，造成医疗事故。螺旋型鼻肠管整体拔出体内后，试用温水冲管，发现温水从破裂处渗出，而鼻肠管头端堵塞，未见温水流出。

2、螺旋型鼻肠管破裂分析

2.1螺旋型鼻肠管的结构

螺旋型鼻肠管由聚氨酯材料制成，全长145cm,内径2.4mm,外径3.0mm,头部有4个侧孔。管道前端为螺旋状，具有特殊记忆功能；长约23cm段形成直径3cm的圆环，环绕2.5圈。

在置管前，螺旋型鼻肠管由0.9%氯化钠溶液或灭菌注射用水浸润，头端变得圆滑柔韧而不易损伤黏膜。然后将钢导丝送入头端，整个鼻肠管被拉直，从鼻腔或者口腔置入。鼻肠管内径小，鼻饲营养液时，对侧壁的压强大，增加了鼻肠管破裂的风险。

2.2胃液pH值

正常胃液pH值为0.9~1.8,只有幽门螺旋杆菌等少数细菌能在此环境生长，这是胃部的天然保护屏障；患者长期处于应激状态，经胃酸的腐蚀会导致胃黏膜糜烂、溃疡甚至穿孔。

为了降低胃酸的损害，临床上常使用抑酸剂来降低胃液的酸度，达到保护胃黏膜的作用，减少应激性溃疡的发生。但是抑酸药在保护胃黏膜的同时也使胃液pH值上升，从而弱化了胃酸的杀菌作用，使胃内细菌大量繁殖。研究表明，为了达到二者之间的平衡，危重症患者的胃液pH值维持在4左右。

通过对我科重症监护室既往200余例螺旋型鼻肠管拔除后的观察，通过胃部的鼻肠管外部全部发生颜色改变，出现不同程度颜色变黑。说明螺旋型鼻肠管的材料在设计上具有抗腐蚀的作用，但仍会受到胃酸的腐蚀影响。

2.3堵管

鼻肠管的使用维护中，堵管是最常见的难题，而堵管后暴力冲管是导致该例螺旋型鼻肠管破裂的直接因素。该例螺旋型鼻肠管在使用期间，发生多次鼻饲泵堵塞报警以及温水冲管困难等情况，均采用注射器抽吸温水暴力冲管疏通。下面针对该患者鼻肠管维护实际情况进行原因分析。

2.3.1堵管相关因素

NICU患者使用的营养液类型种类较多，肠内营养液大多数性状黏稠，易附着管壁。该患者在留置鼻肠管7d后，考虑到患者营养指标仍低于正常值，瑞代营养液增至每天1500mL。由于螺旋型鼻肠管

直接置入肠内，根据肠道的生理结构特点，不宜经肠管一次大量灌注营养液，一般采用鼻饲泵控的方式，然而在每天营养液总量为定量的条件下，泵控速度越慢，持续泵控的时间越长，营养液在鼻肠管存留时间就越长，随着时间的积累，附着层也会越积越厚，加上营养液的凝聚作用，可能出现结块，更容易发生堵管。

此外，将口服药物碾碎，温水冲服，未用纱布过滤残余的药渣，直接通过螺旋型鼻肠管注入，增加了鼻肠管堵塞的风险。经鼻肠管鼻饲药物越多，导管堵管风险也就越高。该患者在胃肠减压期间，金双歧和碳酸钙颗粒等口服药经鼻肠管注入，药物与