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临床重症急性胰腺炎早中期引流关键问题

重症急性胰腺炎（SAP）病情凶险，胰周及腹腔积液的处理是治疗关键。经皮穿刺置管引流（PCD）作为重要的微创引流手段，其介入时机、部位选择与导管管理直接影响治疗效果。

PCD介入时间

早中后期阶梯式推进

早期PCD：发病1周内，主要引流盆腔区（Ⅶ区）纯液性积液

中期PCD：发病2-4周，引流左右结肠后区（Ⅴ、Ⅵ区）和盆腔区积液，其次为胰周积聚

后期PCD：发病4周后，主要处理感染性或非感染性胰周包裹性坏死/积聚

注意：国内报道的“早期PCD”多实为中期，真正的早期PCD应更为谨慎

解剖学分区

胰周积聚与胰外积聚的区别

根据积液所在解剖区域，可分为7个分区：

Ⅰ区：小网膜囊

Ⅱ区：肠系膜血管根部

Ⅲ区：右肾旁前后间隙、肾周间隙

Ⅳ区：左肾旁前后间隙、肾周间隙

Ⅴ区：右结肠后区

Ⅵ区：左结肠后区

Ⅶ区：盆腔区

关键区别

胰周积聚（Ⅰ-Ⅳ区）：与胰腺实体相接，包括急性胰周液体积聚（APFC）和急性坏死性积聚（ANC）

胰外积聚（Ⅴ-Ⅶ区）：远离胰腺的纯液性积液，不伴坏死

引流决策

何时引流？引流什么？

早期非感染性积液引流指征：

积液量≥50mL且有安全穿刺路径

伴有显著全身炎症反应、腹腔高压

多器官衰竭经保守治疗难以改善

选择原则

早期首选Ⅶ区盆腔积液引流

中期以Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ区为主，谨慎处理胰周区域

纯液性积聚引流效果最佳，坏死组织引流效果有限

超声引导技术要点

定位选择

床旁超声：便捷，适合接近体表的腹腔内积液，特别是Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ区

CT引导：适合深部、穿刺路径复杂的胰周积聚（Ⅰ-Ⅳ区）

穿刺原则

早期远离胰腺，避免穿刺相关并发症

多部位积液可考虑分次、分区域穿刺

实时评估穿刺路径安全性，避开重要血管和脏器

导管选择与管理策略

导管类型

纯液性积液（Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ区）：16G单腔深静脉导管，损伤小、拔除后愈合快

混合性/感染性积聚：猪尾管（8F-22F），但坏死组织引流效果有限

导管管理

早期PCD：细导管，不冲洗，短时留置（7天），必要时再次PCD

中期PCD：胰周混合性积聚一旦液性成分引出且无感染证据，应及时拔管

后期PCD：引流是假性囊肿、感染性/脓性积液和坏死性积聚包裹（WON）

感染性积液：可延长留置，但需警惕导管相关感染。

PCD引流的目的和效果同样仅在液性成分，对坏死组织无效，应根据病情随时调整为标准冲洗管、肾镜下坏死清创或手术清创。

总结：进阶式PCD理念

PCD在SAP中的应用应遵循?”早期中期后期进阶式原则：

早期：精准引流胰外纯液性积液，减轻炎症反应

中期：分区域处理胰外与胰周积聚，避免继发感染

后期：处理包裹性坏死/感染灶，为后续治疗创造条件

超声科医师作为PCD的重要执行者，应准确把握积液性质、精准定位穿刺区域、合理选择导管类型，并与临床团队密切配合，共同提升SAP的救治成功率。