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医疗事故鉴定申请书

申请人：????，性别????，民族????，????年????月????日出生，住址：????，身份证号：????????。

联系电话：????

被申请人：????

统一社会信用代码：????

法定代表人：????，职务：????

住所地：????

联系电话：????

请求事项：

申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定

事实与理由：

????年????月????日，申请人????????到被申请人处就诊，经????????诊断为????????，申请人接受被申请人的????????建议。????年????月????日，申请人接受了????????手术。????年????月????日，????申请人因????????????????转至????????医院????????。经????????全力抢救和治疗后，保住了性命。现在康复阶段，需要????????。

根据上述事实，申请人认为：

一、????年????月????日，被申请人????????，毫无客观依据，凭借主观臆断，盲目蛮干，草率从事。导致????????的事实，充分说明了是被申请人的过失行为所致。

二、????年????月????日，申请人开始出现????????症状，被申请人????????。申请人不得已????????转至????????医院。被申请人主管医生也严重违反了《中华人民共和国执业医师法》，没有尽职尽责为患者服务。

三、术后被申请人未及时进行????????，导致申请人????????，被申请人未尽到应尽的医治和护理义务，是造成申请人人身多重损害的主要原因之一。

四、被申请人未履行告知义务，在明知申请人病情已经很严重的情况下，没有及时告知可能出现的严重后果，使申请人在不知情的情况下，接受了草率的治疗和护理，造成申请人身体损害，病情迅速恶化，濒临死亡的边缘。

综上所述，被申请人及工作人员严重不负责任，违反医疗及护理常规，诊查失误，手术错误，抢救不力，未及时做出转院处理，未履行告知义务，造成申请人人身损害，病情恶化因果关系明显。

根据上述事实与法律，特提出申请，请求贵单位批准。

此致????

????????市卫生局医学会医疗技术鉴定办公室

申请人（签名或盖章）：????????????

????年????月????日

附件：医疗事故技术鉴定证据清单