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慢性化脓性中耳炎临床路径(精选)

一、适用对象

第一诊断为慢性化脓性中耳炎（ICD-10：H66.1-H66.2/H66.302），行手术治疗（ICD-9-CM-3：19.3-19.5/20.2-20.4）的患者。

二、诊断依据

依据《临床诊疗指南·耳鼻咽喉头颈外科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《耳科学》（黄选兆等主编，人民卫生出版社，第2版）以及《中耳炎的分类和分型》（中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会耳科学组，2004年，西安）等相关标准进行诊断。

1.症状

耳内长期或间断流脓，可为黏液性、黏脓性或脓性，量多少不等。

听力下降，程度不一，可为传导性聋、混合性聋。

部分患者可伴有耳鸣，耳鸣的性质多样，如嗡嗡声、蝉鸣声等。

2.体征

鼓膜穿孔，可为紧张部穿孔或松弛部穿孔。紧张部穿孔又可分为中央性穿孔和边缘性穿孔。

鼓室黏膜充血、增厚，或有肉芽、息肉生长。

3.辅助检查

纯音听力测试：可了解听力损失的程度和类型，传导性聋表现为气导下降，骨导正常；混合性聋则气导和骨导均下降。

颞骨CT扫描：能清晰显示中耳病变的范围，包括鼓室、鼓窦、乳突气房的情况，有无骨质破坏等。

耳分泌物细菌培养及药敏试验：有助于明确致病菌，并指导抗生素的选择。

三、治疗方案的选择

根据患者的病情、听力情况、颞骨CT表现等综合因素选择合适的治疗方案。

1.手术治疗

鼓室成形术：适用于鼓膜穿孔、听骨链完整或可重建，中耳无明显骨质破坏的患者。目的是修复鼓膜，重建听骨链，提高听力。

乳突根治术：用于中耳有广泛骨质破坏，尤其是胆脂瘤型中耳炎，清除中耳病变组织，防止并发症的发生。

改良乳突根治术：结合了鼓室成形术和乳突根治术的优点，在清除病变的同时，尽量保留中耳的正常结构，以期提高听力。

2.保守治疗

对于一些症状较轻、中耳病变较局限、暂时不适合手术的患者，可先采取保守治疗。

局部用药：使用抗生素滴耳液，如氧氟沙星滴耳液等，控制中耳炎症。

全身用药：根据耳分泌物细菌培养及药敏试验结果，选择敏感的抗生素口服或静脉滴注。

四、标准住院日

一般为7-12天。

五、进入路径标准

1.第一诊断必须符合慢性化脓性中耳炎疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

3.排除以下情况：

合并严重的心、肝、肾等重要脏器疾病，不能耐受手术者。

有精神疾病，不能配合治疗者。

中耳有急性感染未控制者。

六、术前准备（术前评估）

1.必需的检查项目

血常规、尿常规：了解患者的基本血液和尿液情况，排查是否有感染、血液系统疾病等。

肝肾功能、电解质、凝血功能：评估患者的肝肾功能、电解质平衡和凝血状态，为手术安全提供保障。

感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）：防止交叉感染，了解患者的感染情况。

纯音听力测试：准确评估患者的听力损失程度和类型，为手术方案的制定提供重要依据。

颞骨CT扫描：清晰显示中耳病变的范围和程度，判断是否存在骨质破坏、胆脂瘤等情况。

心电图：了解患者的心脏功能，排查是否有心脏疾病。

胸部X线片：检查肺部情况，排除肺部疾病。

2.根据患者情况可选择的检查项目

耳声发射：进一步评估内耳功能，尤其是对于一些听力损失原因不明确的患者。

声导抗测试：了解中耳的传音功能和鼓室压力情况。

咽鼓管功能检查：评估咽鼓管的通畅情况，对于鼓室成形术的患者尤为重要。

七、预防性抗菌药物选择与使用时机

1.抗菌药物选择

根据《抗菌药物临床应用指导原则》，结合中耳常见致病菌，一般选用第二代头孢菌素，如头孢呋辛等。如果患者对头孢菌素过敏，可选用克林霉素等。

2.使用时机

术前0.5-2小时内静脉滴注预防性抗菌药物，以保证手术时血液和组织中有足够的药物浓度。如果手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可追加一次剂量。

八、手术日

1.手术方式

根据患者的病情和中耳病变情况选择合适的手术方式，如鼓室成形术、乳突根治术或改良乳突根治术。

2.麻醉方式

一般采用全身麻醉。全身麻醉可以保证患者在手术过程中处于无痛、安静的状态，便于手术操作。

3.术中注意事项

严格遵循无菌操作原则，防止手术感染。

仔细清除中耳病变组织，对于胆脂瘤要彻底清除，避免残留导致复发。

在重建听骨链时，要确保听骨链的连接牢固，位置合适，以提高听力效果。

注意保护面神经等重要结构，避免损伤。

九、术后住院恢复

1.术后监测

生命体征监测：术后密切观察患者的体温、血压、心率、呼吸等生命体征，及时发现并处理异常情况。

耳部情况观察：观察耳部敷料有无渗血、渗液，外耳道有无异常分泌物，有无耳痛、耳鸣等症状。

2.术后用药

抗菌药物：术后继续使用抗菌药物