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诊疗文书书写规范标准（新）

诊疗文书是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。它不仅是临床医疗工作的重要记录，也是医疗、教学、科研的基础资料，更是处理医疗纠纷、鉴定伤残等的重要法律依据。以下是详细的诊疗文书书写规范标准：

一般要求

1.内容真实：诊疗文书应如实反映患者的病情、检查、诊断、治疗等实际情况，不得随意涂改、伪造或隐匿。医师必须亲自诊查患者，按照规定及时书写，不得提前或拖延。

2.格式规范：各类诊疗文书应按照统一的格式和要求书写，项目齐全，层次分明，顺序合理。使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

3.表述准确：文字要通顺、简练、易懂，语句通顺，标点正确。使用通用的医学术语和中文简体字，避免使用模糊、含混或有歧义的词汇。疾病诊断、手术名称应符合《国际疾病分类》（ICD）标准。

4.字迹工整：书写应清晰、工整，易于辨认，不得潦草、涂改。如有修改，应当在修改处签名并注明修改日期，保持原记录清晰可辨。

门（急）诊病历书写规范

1.初诊病历

一般项目：包括患者姓名、性别、年龄、职业、婚姻状况、住址、就诊日期等，应填写完整、准确。

主诉：是促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间，应简明扼要，一般不超过20个字。

现病史：围绕主诉详细描述患者本次疾病的发生、发展及诊疗经过。包括起病情况与患病的时间、主要症状的特点、病因与诱因、病情的发展与演变、伴随症状、诊治经过等。

既往史：记录患者过去的健康状况和曾患疾病，包括传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。

体格检查：重点记录与主诉相关的阳性体征和有鉴别诊断意义的阴性体征。生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）应记录。

辅助检查：记录本次就诊前做过的与本次疾病相关的检查结果，如实验室检查、影像学检查等。

诊断：根据患者的症状、体征和辅助检查结果，做出初步诊断。诊断应明确、规范，如有多个诊断，应按主次排列。

处理意见：包括进一步检查项目、治疗措施（药物治疗应写明药名、剂量、用法等）、建议休息时间、复诊时间等。

医师签名：由接诊医师签全名，字迹应清晰可辨。

2.复诊病历

记录前次就诊后的病情变化和治疗反应：重点描述症状的改善或加重情况、有无新的症状出现等。

复查体格检查：注意与前次检查结果进行对比，记录阳性体征的变化。

复查辅助检查结果：如进行了新的检查，应记录检查结果，并与之前的结果进行比较分析。

修正诊断：根据病情变化和检查结果，对之前的诊断进行修正或补充。

调整治疗方案：根据病情调整治疗措施，如更改药物剂量、更换药物等，并说明理由。

医师签名：由复诊医师签全名。

急诊病历书写规范

急诊病历在遵循门（急）诊病历一般要求的基础上，还应突出以下特点：

1.记录及时：急诊患者病情变化快，医师应在接诊后及时书写病历，记录患者到达急诊科的时间、就诊时间、各项检查和治疗措施的实施时间等。

2.重点突出：详细记录患者的生命体征、意识状态、主要症状和体征的变化情况，以及采取的急救措施和效果。

3.抢救记录：对于进行抢救的患者，应及时、准确地记录抢救过程，包括抢救时间、抢救措施（如心肺复苏、气管插管、电除颤等）、用药情况、病情变化等。抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记时间。

住院病历书写规范

1.入院记录

一般项目：包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者等，应填写完整。

主诉：同门诊病历要求，但应更准确地反映患者入院的主要原因。

现病史：是入院记录的核心部分，要详细描述患者从发病到入院的全过程。除了一般的现病史内容外，还应记录发病以来的一般情况，如精神、食欲、睡眠、大小便等。

既往史、个人史、婚育史、家族史：内容要求同门诊病历，但应更加详细。个人史应包括生活习惯、职业与工作条件、有无毒物及放射性物质接触史等；婚育史应记录婚姻状况、配偶健康情况、生育情况等；家族史应记录家族中有无类似疾病、遗传性疾病等。

体格检查：全面系统地进行体格检查，按头、颈、胸、腹、四肢、脊柱等顺序记录检查结果。生命体征、身高、体重等应详细记录。

专科情况：根据患者所患疾病的专科特点，重点记录相关的体征和检查结果。

辅助检查：记录患者入院前做过的与本次疾病相关的检查结果，包括实验室检查、影像学检查等。

初步诊断：根据患者的症状、体征和辅助检查结果，做出初步诊断。诊断应明确、规范，如有多个诊断，应按主次排列。

医师签名：由经治医师签全名。

2.病程记录

首次病程记录：患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、