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慢性咳嗽诊疗指南

慢性咳嗽的定义与流行病学

慢性咳嗽通常是指咳嗽症状持续8周以上。在临床上较为常见，是呼吸内科门诊就诊的常见原因之一。其发病率在不同地区和人群中有所差异，一般来说，在成年人中慢性咳嗽的患病率约为10%-38%，且有逐渐上升的趋势。儿童慢性咳嗽的发病率也不容忽视，不同年龄段有所不同，总体约为7%-22%。慢性咳嗽不仅影响患者的生活质量，如导致睡眠障碍、社交受限、工作和学习效率下降等，还可能是一些严重疾病的早期表现，因此及时准确的诊断和治疗至关重要。

慢性咳嗽的病因分类

常见病因

1.咳嗽变异性哮喘（CVA）

CVA是引起慢性咳嗽的常见原因之一，是一种特殊类型的哮喘。其发病机制与典型哮喘相似，主要是气道的慢性炎症和气道高反应性。患者通常表现为刺激性干咳，多在夜间或凌晨发作，感冒、冷空气、灰尘、油烟等容易诱发或加重咳嗽。肺功能检查可能提示气道通气功能正常，但支气管激发试验或舒张试验可呈阳性。诱导痰嗜酸性粒细胞计数可升高，血清总IgE可能升高。

2.上气道咳嗽综合征（UACS）

UACS是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，直接或间接刺激咳嗽感受器，导致以咳嗽为主要表现的综合征。过去曾称为鼻后滴流综合征（PNDS）。常见的鼻部疾病包括变应性鼻炎、鼻窦炎、非变应性鼻炎等。患者除了咳嗽外，常伴有鼻痒、打喷嚏、流涕、鼻塞等鼻部症状，有时可感觉咽部有异物感、咽痒、频繁清嗓等。检查可见鼻腔黏膜充血、水肿，有分泌物，咽后壁可见淋巴滤泡增生，有时可见“鹅卵石样”改变。

3.嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）

EB是一种以气道嗜酸粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎。其病因尚不完全清楚，可能与吸入变应原、职业性接触等因素有关。患者主要症状为慢性刺激性干咳，可伴有少量白色黏痰。肺功能检查正常，支气管激发试验阴性，但诱导痰嗜酸性粒细胞计数≥2.5%。

4.胃食管反流性咳嗽（GERC）

GERC是因胃酸和其他胃内容物反流进入食管，导致以咳嗽为突出表现的临床综合征。食管下括约肌功能障碍、食管清除能力降低等因素可导致胃食管反流。患者咳嗽多在进食后、平卧或弯腰时加重，可伴有烧心、反酸、胸骨后疼痛等反流症状，但部分患者可无典型的反流症状。24小时食管pH监测是诊断GERC的重要方法，可发现食管pH值下降，提示有胃酸反流。

其他病因

1.变应性咳嗽（AC）

AC是临床上常见的慢性咳嗽病因之一，患者具有特应质，如伴有过敏性鼻炎、湿疹等。咳嗽多为刺激性干咳，油烟、灰尘、冷空气、讲话等容易诱发咳嗽，肺功能正常，支气管激发试验阴性，诱导痰嗜酸性粒细胞计数正常，但血清总IgE可能升高，皮肤点刺试验可呈阳性。

2.药物性咳嗽

某些药物可引起咳嗽，常见的如血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），如卡托普利、依那普利等。其机制可能与药物抑制缓激肽的降解，导致缓激肽在体内蓄积，刺激气道感受器有关。一般在用药后数天至数周内出现咳嗽，多为干咳，停药后咳嗽症状可逐渐缓解。

3.心理性咳嗽

心理性咳嗽多见于儿童，成人也可发生。常与焦虑、抑郁、紧张等心理因素有关。咳嗽通常在注意力集中时出现，如在学校、社交场合等，而在睡眠或专注于其他事情时咳嗽可消失。排除其他器质性疾病后，心理评估有助于诊断。

4.其他少见病因

如气管支气管结核、支气管肺癌、弥漫性泛细支气管炎、特发性肺纤维化等也可引起慢性咳嗽，但相对少见。这些疾病通常有其各自的临床特点和影像学表现，需要进一步的检查来明确诊断。

慢性咳嗽的诊断

病史采集

详细的病史采集是诊断慢性咳嗽的关键。应询问咳嗽的持续时间、性质、发作规律、诱发因素、缓解因素等。了解患者是否伴有其他症状，如发热、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难、鼻痒、打喷嚏、流涕、烧心、反酸等。询问患者的个人史，包括吸烟史、职业接触史、过敏史、家族史等。还应了解患者的用药情况，是否正在服用可能引起咳嗽的药物。

体格检查

全面的体格检查有助于发现可能的病因。检查鼻、咽、喉等部位，观察鼻腔黏膜情况、有无分泌物，咽部有无充血、淋巴滤泡增生等。听诊肺部呼吸音，注意有无哮鸣音、湿啰音等。检查心脏，了解有无心脏杂音等异常。

实验室及辅助检查

1.诱导痰检查

诱导痰检查是评估气道炎症的重要方法。通过雾化吸入高渗盐水诱导患者咳痰，然后进行细胞学检查，检测嗜酸性粒细胞等炎症细胞的比例。诱导痰嗜酸性粒细胞计数升高有助于诊断CVA、EB等疾病。

2.肺功能检查

包括通气功能检查、支气管激发试验和舒张试验等。通气功能检查可了解患者的肺通气功能是否正常。支气管激发试验阳性提示气道高反应性，有助于诊断CVA。支气管舒张试验阳性可用于诊断哮喘。

3.胸部影像学检查

胸部X线检查是慢性咳嗽的常规检查，可发现肺部的病变，如