静脉溶栓知情同意书.docx

静脉溶栓知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________住院号：__________科别：__________床号：__________

您因“__________”（主诉，如“突发右侧肢体无力伴言语不清2小时”）于__________（入院时间）收入我科。经初步诊断，目前考虑为“__________”（疾病诊断，如“急性缺血性脑卒中（左侧大脑中动脉供血区）”）。结合您的病史、症状、体征及辅助检查（如头颅CT已排除颅内出血，发病时间为__________，目前距发病时间__________小时，NIHSS评分__________分），