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慢性病患者(高血压、糖尿病)健康管理服务规范

一、服务对象

辖区内35岁及以上常住居民中原发性高血压患者和2型糖尿病患者。

二、服务内容

（一）高血压患者健康管理服务

1.筛查

通过社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生室等基层医疗卫生机构的基本公共卫生服务、健康体检、门诊服务等途径，对辖区内35岁及以上常住居民，每年为其免费测量一次血压（非同日三次测量）。对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次测量血压均高于正常，可初步诊断为高血压。建议转诊到有条件的上级医院确诊并取得治疗方案，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。

2.随访评估

对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。随访时需测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。

若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状；测量体重、心率，计算体质指数（BMI）；询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等；了解患者服药情况。

3.分类干预

（1）对血压控制满意（收缩压140且舒张压90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。

（2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140和（或）舒张压≥90mmHg，或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。

（3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。

4.健康体检

对原发性高血压患者，每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。辅助检查包括血常规、尿常规、血脂、血糖、肝功能、肾功能、心电图等。

（二）糖尿病患者健康管理服务

1.筛查

通过社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生室等基层医疗卫生机构的基本公共卫生服务、健康体检、门诊服务等途径，对辖区内35岁及以上常住居民，每年为其免费测量一次空腹血糖。对第一次发现空腹血糖≥7.0mmol/L和（或）随机血糖≥11.1mmol/L的居民，在去除可能引起血糖升高的因素后预约其复查，仍异常者建议其转诊到有条件的上级医院确诊并取得治疗方案，2周内随访转诊结果，对已确诊的2型糖尿病患者纳入糖尿病患者健康管理。

2.随访评估

对确诊的2型糖尿病患者，每年提供至少4次面对面的随访。测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如出现血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L；收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（心率超过100次/分钟）；体温超过39摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。

若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状；测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动；询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等；了解患者服药情况。

3.分类干预

（1）对血糖控制满意（空腹血糖值7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。

（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周内随访。

（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。

4.健康体检

对确诊的2型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤