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职工职业健康体检记录表模板

引言

为规范职工职业健康管理，系统记录职工职业健康状况，早期发现职业健康损害，保障职工健康权益，特制定本职工职业健康体检记录表模板。本模板旨在为用人单位提供一份结构完整、内容详实、便于操作的职业健康体检信息记录工具，适用于各类用人单位组织的上岗前、在岗期间、离岗时以及应急情况下的职业健康检查。用人单位可根据自身行业特点、岗位职业病危害因素种类及相关法规要求，对本模板内容进行适当调整与补充。

一、基本信息与职业史

1.1职工基本情况

|项目|内容|备注(如无则填写“无”)|

|姓名|_______________||

|性别|□男□女||

|出生日期|____年__月__日||

|婚姻状况|□未婚□已婚□离异□丧偶||

|文化程度|□小学□初中□高中/中专□大专□本科□硕士及以上||

|联系电话|_______________|紧急联系人电话：_________|

|身份证号码|（按规定隐去部分数字或仅记录后四位）||

|工作单位|_______________||

|所属部门|_______________||

|现任岗位|_______________||

|入职日期|____年__月__日||

|本次体检类型|□上岗前□在岗期间（□1年□2年□其他____）□离岗时□应急□复查|在岗期间请注明周期|

|体检日期|____年__月__日||

|体检机构名称|_______________||

1.2职业史与职业病危害因素接触史

|起止时间|工作单位|工种/岗位|接触主要职业病危害因素名称(具体种类，如：粉尘类-矽尘；化学毒物-苯；物理因素-噪声等)|接触时间(年/月)|接触方式(如：吸入、皮肤接触等)|防护措施(如：佩戴口罩、耳塞等)|

|____年__月至____年__月|本单位||||||

||||||||

|____年__月至____年__月|（前单位一）|