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结核性腹膜炎-临床助理医师考试

结核性腹膜炎是临床助理医师考试大纲规定掌握的内容,现收集整理了相关内容与考生分享。

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病理

本病的病理特点可为三型,即渗出型、粘连型及干酪型。以粘连型为最多见,渗出型次之，干酪型至少。在疾病的发展过程中,可由一个类型转变为另一类型，或二、三种类型同时存在。

临床体现

结核性腹膜炎的临床体现随原发病灶、感染途径、病理类型及机体反映性的不一样而异,本病的起病缓急不一。多数起病较缓，但急性发病者亦为数不鲜。起病时，重要症状为倦怠,发热、腹胀和腹痛,亦有畏寒、高热骤然起病者。轻型病例开始呈隐袭状态。

一、全身体现

发热与盗汗最为常见,约占67-95％,热型以低热与中档热居多,约三分之一患者呈驰张热，渗出型、干酪型病例或合并有严重的腹外结核的患者可呈稽留热,盗汗严重,后期有贫血、消瘦、浮肿、舌炎、口角炎及维生素A缺少症等营养不良的体现。在育龄妇女中，停经不育者较常见。

二、腹痛

约有三分之二的患者可出现不一样限度的腹痛,多为连续性隐痛或钝痛,疼痛多位于脐周、下腹、有时在全腹部。当患者出现急腹症时,应考虑是否因肠系膜淋巴结或腹腔其它结核干酪样坏死病灶溃破后,引起的急性腹膜炎，也可由肠结核急性肠穿孔等因素所致。

三、腹胀与腹水

多数患者有腹胀感，可因结核病中毒症状或腹膜炎伴有的肠功效紊乱引起。约有三分之一患者可出现腹水,以小量、中档量为多见。腹水量超过1０00mｌ时可发现移动性浊音。少量腹水需借助Ｂ超检验。

四、腹壁柔韧感

柔韧感是因为腹膜受到轻度刺激或慢性炎症所导致的,可见于本病的各型，但通常认为是粘连型结核性腹膜炎的临床特征。绝大多数患者都有不一样限度的压痛,通常较轻微，少数压痛明显并有反跳痛,后者多见于干酪型。

五、腹部肿块

粘连型及干酪型患者的腹部常可触及肿块,多位于中下腹部。肿块多由增厚的大网膜、肿大的肠系膜淋巴结、粘连成团的肠曲或干酪样坏死脓性物积聚而成,其大小不一,边缘不齐,有时呈横形块状物或有结节感，多有轻微触痛。

六、其它

部分患者可出现腹泻，通常是因为腹膜炎症刺激所致,也可因肠曲间瘘管形成所引起。通常每曰3-4次。粘连型患者，便秘较为常见，有时腹泻与便秘交替出现。肝肿大并不少见,可由营养不良所致脂肪肝或肝结核引起。如并发肠梗阻时,可见蠕动波,肠鸣音亢强。

化验检验

一、血象、红细胞沉降率和结核菌素实验部分患者有轻度至中度贫血,后者多见于病程较长而病变活动的患者,特别是干酪型或有并发症者。白细胞计数多正常或稍偏高，少数偏低。腹腔结核病灶急性扩散者或干酪型患者的白细胞计数可增高,红细胞沉降率可作为病变活动的简易指标，在本病活动期通常增快,病变趋于静止时逐渐正常。结核菌素实验呈强阳性者对诊疗本病有帮助，但在粟粒型结核或重症病人反而可呈阴性。

二、腹水检验腹水为草黄色渗出液,静置后自然凝固，少数呈血性。偶见乳糜性,比重通常超过1.016,蛋白含量在30ｇ/L,白细胞计数超过5×106/Ｌ,以淋巴细胞为主。但有时因低蛋白血症,腹水性质可接近漏出液,必须结合全方面进行分析。近年主张对感染性腹水的判断应增加实验诊疗指标，腹水葡萄糖＜3.４ｍmol/L，ｐＨ＜7．35时,指示细菌感染,特别是腹水腺苷脱氨酶活性增高时,提醒结核性腹膜炎。本病腹水的通常细菌培养阴性，浓缩找到结核杆菌的阳性机会极少,结核菌培养的阳性率也低，但腹水动物接种阳性率可达５0%以上。

三、胃肠X线检验钡餐检验如发现肠粘连、肠结核、肠瘘、肠腔外肿块等现象,对本病诊疗有辅助价值。腹部平片有时可见到钙化影,多系肠系膜淋巴结钙化。

四、腹腔镜检验有腹膜广泛粘连者禁忌检验。通常适合用于有游离腹水的患者,可窥见腹膜、网膜、内脏表面有散在或集聚的灰白色结节，浆膜失去正常光泽,混浊粗糙，活组织检验有确诊价值。

诊疗经典病例诊疗通常无困难，重要依据有:

一、青壮年患者有因素不明的发热、连续两周以上，伴有盗汗,经通常抗生素治疗无效者;二、有结核密切接触史或本人有肺结核其它肠外结核者；

三、腹壁柔韧感，有腹水或可触及肿块者；四、血沉增速，腹水为渗出液;

五、X线胃肠钡餐检验发现肠粘连等征象。

判别诊疗

因为本病的临床体现常不经典，往往給诊疗带来困难,误诊率较高,国内报告达14％,约有四分之一病人经剖腹探查、腹腔镜检验或尸检才确诊,所以应认真进行判别诊疗。

一、与有腹水的疾病判别

①肝硬化失代偿，患者有肝功异常、门脉高压、脾功亢进、肝病面容及蜘蛛痣等体现。腹水为漏出液。经典病例不难判别,但需注意肝硬化腹水的病人有时可合并结核性腹膜炎；

②癌性腹水多为血性腹水,反复腹水检验可找到瘤细胞;

③其它缩窄性心包炎、肝静脉阻塞综合征均可产生腹水,但两者都有相应的心包和肝脏体征，腹水顽固难消。