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慢性肾衰竭[慢性肾脏病]诊疗指南

一、概述

慢性肾衰竭（chronicrenalfailure，CRF）是指各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍（肾脏损伤病史大于3个月），包括肾小球滤过率（GFR）正常和不正常的病理损伤、血液或尿液成分异常，及影像学检查异常，或不明原因的GFR下降（GFR60ml/min）超过3个月。随着病情进展，肾脏功能逐渐减退，最终可发展为终末期肾病（ESRD），严重影响患者的生活质量和生存时间。

二、病因

1.原发性肾脏疾病

-肾小球肾炎：如IgA肾病、膜性肾病、局灶节段性肾小球硬化等，是导致慢性肾衰竭的常见原因。这些疾病会引起肾小球的炎症和损伤，逐渐破坏肾小球的滤过功能。

-肾小管间质疾病：如慢性肾盂肾炎、药物性肾损伤、梗阻性肾病等。长期的肾小管间质损伤会影响肾小管的重吸收和分泌功能，进而影响肾脏的整体功能。

2.继发性肾脏疾病

-糖尿病肾病：是糖尿病常见的微血管并发症之一。高血糖状态会导致肾小球基底膜增厚、系膜基质增生，逐渐引起肾小球硬化和肾功能减退。

-高血压肾损害：长期高血压可使肾小球内压力升高，导致肾小球硬化和肾小管萎缩。血压控制不佳会加速肾功能的恶化。

-系统性红斑狼疮性肾炎：系统性红斑狼疮是一种自身免疫性疾病，可累及肾脏，引起免疫复合物在肾小球内沉积，导致肾脏炎症和损伤。

3.遗传性肾脏疾病

-多囊肾：是一种常见的遗传性肾脏疾病，主要由基因突变引起。患者肾脏内会出现多个大小不等的囊肿，随着囊肿的逐渐增大，会压迫正常肾组织，导致肾功能逐渐减退。

三、临床表现

1.水、电解质和酸碱平衡紊乱

-水代谢紊乱：早期患者可出现夜尿增多，这是由于肾小管浓缩功能减退所致。随着病情进展，可出现少尿或无尿，导致水钠潴留，引起水肿、高血压等症状。

-电解质紊乱：常见的有高钾血症、低钾血症、高磷血症、低钙血症等。高钾血症可导致心律失常，严重时可危及生命；低钙血症可引起手足抽搐等症状。

-酸碱平衡紊乱：主要表现为代谢性酸中毒，患者可出现乏力、呼吸深快等症状。

2.蛋白质、糖类、脂肪和维生素代谢紊乱

-蛋白质代谢紊乱：表现为蛋白质营养不良，患者可出现消瘦、乏力、免疫力低下等症状。同时，体内的尿素、肌酐等含氮代谢产物蓄积，可引起尿毒症症状。

-糖类代谢紊乱：部分患者可出现糖耐量减低，类似于糖尿病的表现。

-脂肪代谢紊乱：表现为高脂血症，以甘油三酯升高为主，可增加心血管疾病的发生风险。

-维生素代谢紊乱：患者可出现维生素D缺乏，导致钙磷代谢紊乱，引起肾性骨病。

3.各系统症状

-心血管系统：是慢性肾衰竭患者最常见的并发症和死亡原因之一。可出现高血压、心力衰竭、心包炎等。高血压是由于水钠潴留、肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活等因素引起；心力衰竭主要与水钠潴留、高血压、贫血等因素有关。

-消化系统：早期可出现食欲不振、恶心、呕吐等症状，晚期可出现消化道出血，这与胃肠道黏膜糜烂、溃疡等因素有关。

-血液系统：主要表现为贫血，是由于肾脏促红细胞生成素（EPO）生成减少、铁摄入不足、慢性失血等因素引起。此外，患者还可出现出血倾向，表现为皮肤瘀斑、鼻出血、牙龈出血等。

-神经系统：早期可出现乏力、失眠、记忆力减退等症状，晚期可出现尿毒症脑病，表现为意识障碍、抽搐、昏迷等。周围神经病变也较为常见，患者可出现肢体麻木、疼痛等症状。

-骨骼系统：可出现肾性骨病，包括纤维囊性骨炎、骨软化症、骨质疏松症等。主要与维生素D缺乏、继发性甲状旁腺功能亢进等因素有关。

-呼吸系统：可出现尿毒症性肺水肿，表现为咳嗽、气短、呼吸困难等症状。此外，患者还易发生肺部感染。

四、诊断

1.病史采集

详细询问患者的病史，包括是否有原发性肾脏疾病、继发性肾脏疾病、遗传性肾脏疾病等病史，以及是否有高血压、糖尿病、系统性红斑狼疮等基础疾病。同时，了解患者的用药史、家族史等情况。

2.体格检查

进行全面的体格检查，重点检查患者的血压、水肿情况、贫血貌、心肺听诊、腹部触诊等。注意有无高血压、水肿、胸腔积液、腹水等体征。

3.实验室检查

-肾功能检查：测定血肌酐、尿素氮、肾小球滤过率（GFR）等指标。血肌酐和尿素氮是反映肾功能的常用指标，但在肾功能早期损害时，其升高可能不明显。GFR是评估肾功能的更准确指标，可采用公式估算，如MDRD公式、CKD-EPI公式等。

-尿液检查：包括尿常规、尿蛋白定量、尿微量白蛋白等检查。尿常规可检测尿蛋白、红细胞、白细胞等情况；尿蛋白定量可准确测定24小时尿蛋白排