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一例扩张型心肌病护理查房

一、病例介绍

患者基本信息

-姓名：张某

-性别：男

-年龄：48岁

-职业：货车司机

-住院号：2025XXXX

-入院时间：2025年8月10日

-诊断：扩张型心肌病、心力衰竭（NYHAⅢ级）、心律失常（室性早搏）

主诉：进行性胸闷、气促3个月，加重伴双下肢水肿1周

现病史：

患者3个月前无明显诱因出现活动后胸闷、气促，休息后缓解。近1周症状加重，平地行走20米即感呼吸困难，夜间不能平卧，伴双下肢对称性凹陷性水肿，食欲下降，尿量减少。门诊以心功能不全收入院。

既往史：

高血压病史5年，最高血压160/100mmHg，未规律服药；否认糖尿病、冠心病史；吸烟20年，每日10支；饮酒史15年，每周3-4次。

体格检查：

-T36.8℃，P98次/分，R24次/分，BP130/80mmHg

-神志清楚，端坐呼吸，口唇轻度发绀

-双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音

-心界向左下扩大，心率98次/分，律不齐，可闻及奔马律

-腹软，肝肋下2cm，质软，有压痛

-双下肢对称性凹陷性水肿（++）

辅助检查：

1.?心电图：窦性心律，频发室性早搏，左心室肥厚

2.?心脏超声（2025-08-11）：

-左心室舒张末期内径68mm（正常55mm）

-左心室射血分数32%（正常50%）

-室壁运动普遍减弱

-二尖瓣中度反流

3.?实验室检查：

-NT-proBNP：2380pg/mL（显著升高）

-肌钙蛋白T：0.04ng/mL（正常）

-肝功能：ALT98U/L，AST86U/L（轻度升高）

-肾功能：肌酐132μmol/L（轻度升高）

-电解质：血钾3.4mmol/L（偏低）

初步诊断：

-扩张型心肌病

-心力衰竭（NYHAⅢ级）

-心律失常（室性早搏）

-高血压2级（很高危）

-低钾血症

二、疾病知识回顾

2.1扩张型心肌病定义与病理生理

扩张型心肌病(DCM)是一种以左心室或双心室扩大和收缩功能障碍为特征的心肌病，病因多样，包括遗传因素、感染、中毒、自身免疫性疾病等。

主要病理生理改变：

-心室扩大，室壁变薄

-心肌收缩力减弱，心排血量下降

-神经内分泌系统激活（交感神经系统、肾素-血管紧张素-醛固酮系统）

-心室重构，进一步加重心功能损害

-可导致心力衰竭、心律失常、血栓栓塞等并发症

2.2临床表现

典型症状：

-呼吸困难（劳力性、夜间阵发性、端坐呼吸）

-乏力、疲劳

-下肢水肿

-心悸（心律失常）

-胃肠道症状（食欲下降、腹胀）

体征：

-心界扩大

-第三心音或奔马律

-肺部啰音

-颈静脉怒张

-肝肿大、下肢水肿

2.3诊断与治疗原则

诊断方法：

-心脏超声（金标准）：显示心室扩大、EF降低

-心电图：可有心律失常、左室肥厚等

-实验室检查：BNP/NT-proBNP升高

-排除其他病因（缺血性心脏病、高血压性心脏病等）

治疗目标：

-改善症状，提高生活质量

-延缓疾病进展

-预防和治疗并发症

-降低死亡率

治疗措施：

1.?药物治疗：

-ACEI/ARB/ARNI：抑制心室重构

-β受体阻滞剂：减慢心率，降低耗氧

-MRA：利尿，减轻纤维化

-SGLT2抑制剂：改善心功能

-利尿剂：缓解充血症状

-抗心律失常药物

2.?非药物治疗：

-心脏再同步化治疗(CRT)

-植入型心律转复除颤器(ICD)

-心脏移植（终末期）

三、护理评估

3.1入院评估

生理评估：

-生命体征：P98次/分，R24次/分，BP130/80mmHg

-氧合状态：SpO292%（未吸氧）

-呼吸困难程度：平地行走20米即感气促

-水肿情况：双下肢水肿(++)

-营养状况：BMI24.5kg/m2，近1月体重增加3kg

-睡眠情况：需高枕卧位，偶有夜间憋醒

心理社会评估：

-焦虑明显，担心疾病预后

-对疾病知识了解有限

-家庭支持良好，妻子可提供照护

-经济压力较大（为家庭主要经济来源）

功能评估：

-NYHA心功能分级：Ⅲ级

-日常生活活动能力受限

3.2动态评估

8月12日评估：

-经利尿治疗后，下肢水肿减轻至(+)

-夜间可平卧入睡

-仍有轻度活动后气促

-血钾3.5mmol/L（补钾后）

8月15日评估：

-水肿基本消退

-活动耐力改善，可在病房步行50米

-情绪较前稳定

-开始了解并接受疾病长期性

四、护理诊断与计划

4.1主要护理诊断

1.?气体交换受损：与肺淤血有关

2.?体液过多：与心功能不全致水钠潴留有关

3.?活动无耐力：与心排血量下降有关

4.?焦虑：与疾病预后不确定有关

5.?知识缺乏：与对疾病认知不足有关

6.?潜在