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肠内营养临床应用注意事项指南

引言

肠内营养作为临床营养支持的重要手段，因其符合生理状态、保护肠道屏障功能、操作简便及成本效益高等优势，在各类疾病治疗中得到广泛应用。然而，肠内营养的应用并非简单的“喂食”过程，其成功实施需要多学科团队的紧密协作，以及对患者个体状况的精准评估与全程管理。本指南旨在结合临床实践经验，系统阐述肠内营养应用过程中的关键注意事项，以期为临床医护人员提供实用的参考，最大限度发挥肠内营养的治疗作用，减少并发症，改善患者预后。

一、评估与决策：肠内营养应用的基石

在启动肠内营养之前，全面而细致的评估是确保其安全性和有效性的前提。

1.1适应症与禁忌症的审慎把握

准确识别肠内营养的适应症是首要步骤。对于存在或可能发生营养不良，且胃肠道功能存在或部分存在的患者，应优先考虑肠内营养支持。然而，并非所有患者都适合。严重的肠道梗阻、肠缺血、顽固性呕吐或腹泻经治疗无效、以及不配合或无法耐受肠内营养的患者，应视为禁忌。对于存在严重腹腔感染、高流量肠瘘等情况，需在积极治疗原发病、病情稳定后，权衡利弊谨慎启动。

1.2营养状况的全面评估

对患者进行营养风险筛查和全面的营养状况评估是制定个体化营养支持方案的基础。应包括病史采集（饮食史、体重变化、疾病史）、体格检查（皮下脂肪、肌肉量、水肿情况）及实验室检查（血清白蛋白、前白蛋白、淋巴细胞计数等）。通过综合评估，确定患者的营养不良程度、类型及潜在的代谢紊乱风险，为后续营养目标的设定和制剂选择提供依据。

1.3途径与制剂的合理选择

根据患者的胃肠道功能、预计使用肠内营养的时间、吞咽功能及有无误吸风险等因素，选择合适的喂养途径。鼻胃管、鼻肠管适用于短期喂养；经皮内镜下胃造瘘（PEG）、空肠造瘘（PEJ）则适用于长期喂养需求的患者。

营养制剂的选择应个体化，依据患者年龄、基础疾病（如糖尿病、肾功能不全、肝功能不全等）、消化吸收功能及特殊治疗需求（如免疫调节、高蛋白需求）来决定。标准型制剂适用于大部分胃肠道功能正常的患者；预消化型制剂适用于消化吸收功能障碍者；疾病特异型制剂则针对特定疾病状态进行了配方调整。

二、实施与管理：确保安全有效的核心环节

肠内营养的成功实施，离不开规范的操作流程和精细化的管理。

2.1喂养管的放置与维护

喂养管的正确放置和妥善固定是基础。鼻饲管置入后，必须通过X线确认其位置，这是金标准。床旁pH测试、观察胃液颜色及抽吸液性状可作为辅助确认方法，但不能完全替代X线。喂养管应妥善固定，避免移位、脱出。对于长期留置喂养管的患者，应定期更换，注意口腔和鼻腔护理，预防黏膜损伤和溃疡。

2.2输注方式与速度的控制

肠内营养的输注方式包括一次性推注、间歇输注和持续输注。一次性推注适用于胃功能良好、耐受能力强的患者，但需注意速度不宜过快，以防腹胀、呕吐。持续输注更符合生理状态，耐受性较好，尤其适用于危重症患者、胃动力不足或有反流误吸风险者。

输注速度应循序渐进，从低速度开始，根据患者的耐受情况逐步增加至目标速度。起始速度通常较低，之后每4-6小时评估患者耐受性，如无明显胃肠道不良反应，可逐渐上调。使用营养泵控制输注速度能保证匀速、精准输注，是推荐的方式。

2.3营养液的温度与浓度

营养液的温度以接近体温（37-40℃）为宜，过冷易刺激胃肠道引起痉挛、腹泻；过热则可能损伤胃肠道黏膜。可使用加温器维持适宜温度。

营养液的浓度也应逐步调整，从低浓度开始，待患者适应后再逐渐增加至标准浓度，以避免渗透性腹泻。对于高渗性制剂，初始稀释尤为重要。

2.4监测与评估的动态调整

在肠内营养支持期间，需对患者进行密切监测，包括：

*胃肠道耐受性监测：密切观察有无恶心、呕吐、腹胀、腹泻、便秘等症状，并记录排便次数、性状。

*营养指标监测：定期复查血清白蛋白、前白蛋白、血红蛋白、电解质、肝肾功能、血糖等，评估营养支持效果及有无代谢并发症。

*并发症监测：重点关注误吸、吸入性肺炎、管饲综合征、喂养管堵塞、脱管等并发症的早期征象。

根据监测结果，及时调整喂养方案，包括输注速度、浓度、制剂种类，甚至暂停喂养，处理并发症。

2.5感染控制与卫生管理

严格遵守无菌操作原则，配制和输注营养液过程中注意卫生，避免污染。开启后的营养液应在规定时间内使用完毕，悬挂的营养液应每4-8小时更换一次，输注系统（包括管道、接头、输注袋）也应定期更换，以降低感染风险。

三、并发症的预防与处理：保障患者安全的关键

尽管肠内营养相对安全，但仍可能发生多种并发症，积极预防和及时处理至关重要。

3.1胃肠道并发症

*恶心呕吐：常见原因包括输注速度过快、营养液温度或浓度不适、胃排空延迟、肠梗阻等。处理措施包括减慢输注速度、调整温度和浓度、使用促胃肠动力药物、必要时暂停喂养并查找原因。

*腹泻：