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医院感染控制管理细则

【医院感染控制管理细则（新版）】

医院感染管理是保障医疗质量与患者安全的核心环节，亦是衡量医疗机构管理水平的重要标志。随着医疗技术的不断进步与诊疗模式的持续演变，原有感染控制体系面临新的挑战与要求。本细则在总结既往经验基础上，结合当前实际，对医院感染控制的各项工作进行系统性梳理与更新，旨在进一步强化全员防控意识，规范操作行为，降低感染风险，为患者提供更安全的医疗环境。

一、强化组织领导，明确职责分工

医院感染管理绝非单一部门的职责，而是一项需要全院参与、多学科协作的系统工程。

1.健全组织架构：医院应设立由院长牵头的医院感染管理委员会，定期召开工作会议，研究部署院感防控重点工作。委员会下设办公室，通常挂靠在相关职能部门，负责日常院感管理事务的协调与推进。

2.明确部门职责：各临床科室、医技科室、后勤保障等部门负责人为本部门院感防控第一责任人，需将院感防控要求融入日常工作流程。院感管理专职人员负责技术指导、监督检查与数据分析。

3.落实个人责任：每一位医务人员都是院感防控的直接执行者，必须严格遵守各项操作规程，主动参与院感控制工作。

二、规范重点环节管理，筑牢感染防线

针对医院感染发生的高危环节，实施精准化、常态化管控。

1.手卫生管理：严格执行手卫生规范，落实“两前三后”洗手时机。确保手消毒剂、速干手消毒剂等设施配置到位、方便取用，并定期监测其有效性。加强手卫生依从性的监测与反馈。

2.消毒与灭菌管理：

*环境清洁消毒：根据环境风险等级，制定差异化的清洁消毒频次与标准操作流程（SOP）。重点关注高频接触表面的清洁与消毒质量。

*医疗器械、器具与物品：严格按照物品的危险程度及使用要求，选择适宜的消毒或灭菌方法。确保消毒灭菌设备性能完好，操作人员经过专业培训。

*一次性使用医疗用品：严禁重复使用，规范储存与使用前检查。

3.医疗废物管理：严格按照类别分类收集、包装、标识、转运和处置医疗废物，防止流失、泄漏和意外事故发生。加强对暂存点的管理。

4.抗菌药物合理使用：严格执行抗菌药物临床应用指导原则，加强抗菌药物使用强度、使用率等指标的监测与干预，延缓耐药菌的产生与传播。

5.重点部门与重点人群管理：

*重点部门：如手术室、ICU、新生儿病房、血液净化中心、内镜中心等，应制定更为严格的感染控制措施，强化环境监测与人员管理。

*重点人群：对免疫力低下患者、接受侵入性操作患者等易感人群，应采取针对性的防护措施，降低感染风险。

6.职业暴露防护：为医务人员提供合格的个人防护用品（PPE），并培训其正确使用方法。建立健全职业暴露应急预案和报告处置流程。

三、完善监测与预警机制，实现动态防控

1.开展多维度监测：包括医院感染病例监测、目标性监测（如手术部位感染、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染等）、消毒灭菌效果监测、环境卫生学监测、耐药菌监测等。

2.数据收集与分析：运用信息化手段，提高数据收集的及时性与准确性。定期对监测数据进行汇总、分析，识别感染暴发风险和防控薄弱环节。

3.预警与快速响应：建立医院感染暴发预警机制，一旦发现疑似暴发或聚集性病例，立即启动应急预案，迅速开展调查、控制与处置，防止事态扩大。

四、加强培训教育与宣传，提升全员防控意识

1.系统化培训：将院感知识与技能培训纳入医务人员继续教育体系，新入职人员、进修实习人员必须接受院感岗前培训并考核合格后方可上岗。定期组织在岗人员进行复训和专项培训。

2.多样化宣传：通过院内宣传栏、内部通讯、专题讲座、案例分析等多种形式，普及院感防控知识，营造“人人都是感控实践者”的良好氛围。

3.针对性指导：针对不同岗位、不同层级人员的工作特点，提供个性化的院感防控指导，确保培训内容贴合实际需求。

五、强化监督检查与持续改进

1.常态化监督：院感管理部门及相关职能科室应定期或不定期对各科室院感防控措施落实情况进行监督检查，及时发现问题，督促整改。

2.建立反馈与改进机制：对检查中发现的问题，要及时向相关科室反馈，并协助分析原因，制定整改措施，跟踪整改效果。

3.纳入绩效考核：将院感防控工作成效纳入科室和个人绩效考核体系，激励先进，鞭策后进，形成长效管理机制。

结语

医院感染控制工作任重道远，它直接关系到患者的生命安全和医疗服务的质量。本细则的制定与实施，旨在为医院感染管理工作提供系统性的指导。各医疗机构应结合自身实际情况，细化落实本细则要求，不断探索与创新院感防控方法与技术，持续提升医院感染管理水平，为保障医患安全、促进医疗卫生事业健康发展贡献力量。