患者走失PDCA文档讲课文档.pptVIP

患者走失PDCA第一页，共21页。

PDCA１：计划（Plan）２：实施（Do）３：查核（Check）４：处置行动（Action）第二页，共21页。

PDCA循环的8个步骤PACD第三页，共21页。

PDCA循环的8个步骤1.分析现状，找出问题ＰPACD第四页，共21页。

PDCA循环的8个步骤1.分析现状，找出问题2.指定目标，作成计划ＰPACD第五页，共21页。

PDCA循环的8个步骤1.分析现状，找出问题3.分析产生问题的原因（特征）2.制定目标，作成计划ＰPACD第六页，共21页。

PDCA循环的8个步骤1.分析现状，找出问题4.找出影响问题的主要因素决定对策方法3.分析产生问题的原因（特征）2.制定目标，作成计划ＰPACD第七页，共21页。

PDCA循环的8个步骤1.分析现状，找出问题4.找出影响问题的主要因素决定对策方法3.分析产生问题的原因（特征）5.执行作成计划2.制定目标，作成计划ＰＤPACD第八页，共21页。

PDCA循环的8个步骤1.分析现状，找出问题4.找出影响问题的主要因素决定对策方法3.分析产生问题的原因（特征）5.执行作成计划6.执行结果2.制定目标，作成计划ＰＤＣPACD第九页，共21页。

PDCA循环的8个步骤1.分析现状，找出问题4.找出影响问题的主要因素决定对策方法3.分析产生问题的原因（特征）5.执行作成计划6.执行结果2.制定目标，作成计划7.分析调查效果ＰＤＣＡPACD第十页，共21页。

PDCA循环的8个步骤1.分析现状，找出问题4.找出影响问题的主要因素决定对策方法3.分析产生问题的原因（特征）5.执行作成计划6.执行结果2.制定目标，作成计划7.分析调查效果8.标准化提出未解决的问题ＰＤＣＡPACD第十一页，共21页。

PDCA循环的8个步骤1.分析现状，找出问题4.找出影响问题的主要原因决定对策方法3.分析产生问题的原因（特征）5.执行作成计划6.执行结果2.制定目标，作成计划7.分析调查效果8.标准化提出未解决的问题ＰＤＣＡPACD第十二页，共21页。

背景患者王世荣、男、于2016年4月趁家属外出后离开病房，值班护士发现后经多部门协助，01时20分在凤栖镇后子头找到患者，安返病房。为避免类似事件再次发生，科室成立专门小组运用PDCA循环观念，发现此类事件存在的缺陷并予以解决。第十三页，共21页。

1.分析现状，找出问题以时间为轴，运用追踪法收集相关制度和流程：住院、病人观察、风险评估及病人走失的处理收集文书及工作痕迹：病历记录、护理记录、相关护理人员责任分配情况进行访谈：主管医师、责任护士、病人入院时当班护理人员、病人走失时护理人员和病区护士长2.POINT依据事实进行解析意识到「偏差」是经常存在的第十四页，共21页。

原因分析(p)找出近端原因1：未安护理级别进行巡视2：未进行走失风险评估3：无陪护人员4：患者压力大5：环境安全因素。。。。。。。。第十五页，共21页。

原因分层直接原因：认识不够、心理压力大、安全措施与管理不全面、巡视不够间接原因：巡视不够、疾病折磨、社会及家庭根本原因：风险防范意识不够、医护人员知识缺乏、心理健康教育不够、无患者走失风险评估第十六页，共21页。

执行作成计划制定：特殊事件风险评估级防范措施记录表制定：意外风险防范知情书第十七页，共21页。

执行结果（C）1.医护人员对患者走失风险防范知识掌握2.医护人员对患者心理干预措施及时落实3.培训业余心理咨询师4.患者家属无间断陪护率提高第十八页，共21页。

标准化（A）预防：1、病人入院时，病区做好评估及情况介绍，严格执行请假制度，要求穿病人服，如有认知功能障碍者，要求家属陪同并做好联系卡放置病人口袋。2、门卫严格执行病人进出登记。第十九页，共21页。

应急措施：一旦发现病人走失，启动病人走失应急流程，由领导小组组长负责指挥、决策、调度，各部门协助并及时向组长汇报进展。1、联系病人家属及单位。负责人：病区护士或医生、方文雅。2、查看监控，确立病人离院或离区时间。负责人：消控人员、病区护士或医生。3、保卫科积极找寻病人（院区、周边请车队协助），必要时报警。第二十页，共21页。

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