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Clamshell切口在复杂纵隔肿瘤外科切除中的应用进展

【摘要】Ｃｌａｍｓｈｅｌｌ切口在复杂纵隔肿瘤外科切除中应用较多，但也存

在争议，其优势是充分的暴露视野和巨大的操作空间，劣势是胸壁肌肉破坏和呼

吸功能损伤。目前，Ｃｌａｍｓｈｅｌｌ切口选择和应用缺乏规范，且复杂纵隔

肿瘤定义模糊、维度单一。因此，本文回顾文献，结合实践经验，系统总结Ｃｌ

ａｍｓｈｅｌｌ切口在复杂纵隔肿瘤外科切除中的应用进展，以期为临床工作提

供指导。

纵隔作为胸腔中央的核心解剖区域，前界胸骨、后邻脊柱，内含心肺关键结

构及大血管网络。纵隔肿瘤病理类型多样［１］，治疗策略也有一定差异，例如

淋巴瘤等特定类型对放化疗反应良好，但多数病理类型需以外科切除为核心的多

学科综合治疗［２-３］。

在手术方面，关于可切除性评估、术中切缘评估、复杂结构重建及围术期管

理优化的争议持续存在，这些未决问题可能衍生两大临床困境：过度保守丧失治

愈机会，或激进干预引发严重后果。就手术入路而言，Ｃｌａｍｓｈｅｌｌ切口

在复杂纵隔肿瘤的外科切除中呈现出两面性———一方面是为巨大肿瘤提供充

分的暴露视野，另一方面是造成显著的肌肉组织损伤和可能的呼吸功能损伤［４］。

回顾文献，关于Ｃｌａｍｓｈｅｌｌ切口在复杂纵隔肿瘤外科切除中的应用的大

样本研究已经年代久远［５］，近年来国内、外的研究以病例报道为主［６－１

０］。因此，在当代纵隔肿瘤的临床实践中应该重新审视和总结Ｃｌａｍｓｈｅ

ｌｌ切口的应用进展。

一、Ｃｌａｍｓｈｅｌｌ切口的起源与历史

２０２１年Ｅｈｒｈａｒｄｔ等对Ｃｌａｍｓｈｅｌｌ切口做了比较全面

的起源和历史回顾［１１］。Ｃｌａｍｓｈｅｌｌ切口开胸术（ｃｌａｍｓｈ

ｅｌｌｔｈｏｒａｃｏｔｏｍｙ），又称“双侧前开胸术联合胸骨横断术（ｂ

ｉｌａｔｅｒａｌａｎｔｅｒｉｏｒｔｈｏｒａｃｏｔｏｍｙｗｉｔｈｔ

ｒａｎｓｖｅｒｓｅｓｔｅｒｎｏｔｏｍｙ）”，核心在于双侧前胸壁肋间进

胸，并横断切口所在肋间的胸骨。

从历史起源上来看，谁是首位开创这一术式的人，已经难以考据。１９１８

年，Ｒｉｃｋｅｔｔｓ记载这一术式应用于纵隔肿瘤手术切除［１２］。此后，

随着２０世纪２０年代第１次世界大战的爆发，这一术式在创伤中的应用越来越

多，其中，ＴｈéｏｄｏｒｅＴｕｆｆｉｅｒ的贡献尤其显著［１３］。在２０

世纪９０年代之后，随着胸腔镜微创手术的发展和普及，Ｃｌａｍｓｈｅｌｌ切

口这种“巨创”手术逐渐少用。但是，由于肺移植手术和巨大纵隔肿瘤的需求，

Ｃｌａｍｓｈｅｌｌ切口在创伤之外又有了新的用武之地［１４］。

１９９４年，Ｂａｉｎｓ等报道了Ｃｌａｍｓｈｅｌｌ切口在双侧肺和纵隔

肿瘤手术中的应用，包括双侧肺转移６２例、有纵隔受累的原发性肺癌１３例、

纵隔原发肿瘤１４例和胸膜间皮瘤１例，其中，７１例采用Ｃｌａｍｓｈｅｌｌ

切口、１９例采用ＨｅｍｉＣｌａｍｓｈｅｌｌ切口，展示了Ｃｌａｍｓｈｅ

ｌｌ切口良好的视野和充足的操作空间［５］。尽管目前在肿瘤治疗理念和方案

上发生了巨大的变化，但是Ｃｌａｍｓｈｅｌｌ切口良好的视野和充足的操作空

间是不变的，是值得在特定场合下应用的。近年来越来越多的关于Ｃｌａｍｓｈ

ｅｌｌ切口切除巨大纵隔肿瘤中的报道即是证明［６－９］。

二、Ｃｌａｍｓｈｅｌｌ切口的分析与对策

心脏外科先驱ＦｒａｎｃｉｓＦｏｎｔａｎ在回顾实习阶段接触Ｃｌａｍ

ｓｈｅｌｌ切口的感觉时写道———“太宽了，以至于有一些令人害怕（ｉｔｉ

ｓｓｏｗｉｄｅｔｈａｔｉｔｉｓａｌｉｔｔｌｅｆｒｉｇｈｔｅｎ

ｉｎｇ）”［１５］。这句点评生动地显示了Ｃｌａｍｓｈｅｌｌ切口的优势和

劣势：优势在于良好的暴露视野、充足的操作空间，以及随之而来的手术彻底性

和安全性的保障；劣势在于广泛的肌群破坏，以及随之而来的呼吸、疼痛、康复

等多方面的影响。可以说，Ｃｌａｍｓｈｅｌｌ切口的优势和劣势是一体两面的，

是对立统一的（图１）。这对合理应用Ｃｌａｍｓｈｅｌｌ切口至关重要。

从路径和组织而言，Ｃｌａｍｓｈｅｌｌ切口应用于纵隔肿瘤时，往往是经

第３或第４肋间进胸，相应肋间的肌肉、血管、神经将被切断，由表及里主要是

胸大肌、胸小肌、前锯肌、肋间外肌、肋间内肌、肋间最内肌等呼吸肌群，以及

胸外侧神经、胸长神经等多条神经结构。

从暴露范围而言，Ｃｌａｍｓｈｅｌｌ切口与正中劈胸切口、侧开胸切口又

有怎样的差异呢？一些学者已经从解剖学角度进行研究。Ｓｉｍｍｓ等［１６