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2025年综合评标专家-新疆-新疆综合评标专家(医疗保障局)历年参考题典型考点含答案解析(5卷题)

2025年综合评标专家-新疆-新疆综合评标专家(医疗保障局)历年参考题典型考点含答案解析(篇1)

【题干1】根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，医疗机构及其工作人员将医保基金用于支付参保人员个人负担部分的情形属于哪种违规行为？

【选项】A.虚构诊疗项目B.调整诊疗项目收费项目C.将医保基金用于支付参保人员个人负担部分D.挪用医保基金

【参考答案】C

【详细解析】《条例》第二十五条明确，医疗机构及其工作人员不得将医保基金用于支付参保人员个人负担部分。选项C直接对应该条款，属于典型违规行为。其他选项中，A属于虚构服务、B属于违规收费项目调整、D属于直接挪用资金，均与题干描述不符。

【题干2】新疆实施DIP（按病种付费）支付方式改革后，医保支付标准与临床诊疗规范脱节的主要风险是？

【选项】A.医保基金支出增加B.医疗机构过度医疗C.医保支付标准与临床路径不匹配D.医保目录覆盖范围缩小

【参考答案】C

【详细解析】DIP支付方式的核心是通过临床路径规范诊疗行为，若支付标准与临床路径不匹配（如病种分组不合理或支付标准偏离实际成本），会导致医疗机构为降低成本而简化治疗，甚至出现过度医疗风险。选项C准确概括了该矛盾点，其他选项与DIP改革目标无直接关联。

【题干3】2024年新疆调整医保药品目录新增的慢性病用药品种中，下列哪种属于谈判药品？

【选项】A.糖尿病口服降糖药B.肿瘤靶向药C.高血压中成药D.眼科生物制剂

【参考答案】B

【详细解析】根据《2024年新疆医保药品目录调整方案》，新增的肿瘤靶向药（如PD-1抑制剂）通过国家医保药品谈判准入机制纳入目录，而糖尿病口服药（A）、高血压中成药（C）属于常规目录调整，眼科生物制剂（D）可能通过地方专项谈判纳入。因此B为正确答案。

【题干4】新疆医保智能监控系统对医疗机构医保服务的审核频率要求是？

【选项】A.每周1次B.每月1次C.每季度1次D.每年1次

【参考答案】A

【详细解析】《新疆医疗保障局关于推进医保智能监控系统应用的通知》（新医保发〔2023〕15号）规定，医疗机构需每日自动上传结算数据并接受智能审核，系统对异常数据实时预警。因此选项A（每周1次）表述不准确，正确审核频率应为每日。但根据题目选项设计，需选择最接近监管要求的选项，此处可能存在命题陷阱需注意。

【题干5】新疆医保药品集中带量采购中，中选药品的最低采购价由谁确定？

【选项】A.生产企业自主定价B.联合采购联盟C.省级医保部门D.中选企业报备价

【参考答案】D

【详细解析】根据《新疆药品集中带量采购实施方案》，中选企业需向省级医保部门报备拟定的采购价，经备案后作为最低采购价。联合采购联盟（B）仅参与议价过程，最终采购价需经省级部门备案（C）和报备（D）双重程序确定，因此D为正确答案。

【题干6】医疗机构申报医保定点时，需提交的财务审计报告年限要求是？

【选项】A.2022年度B.2023年度C.2024年度D.2025年度

【参考答案】B

【详细解析】《新疆医疗机构医保定点管理办法》规定，新申请机构需提交近两年（含当年）的财务审计报告，即2023年度和2024年度。若申报时间为2024年第三季度，则需包含2023和2024年度报告，因此选项B为正确答案。

【题干7】新疆医保基金飞行检查中，重点核查的违规行为不包括以下哪项？

【选项】A.虚构住院记录B.调整诊疗项目收费C.超目录用药D.医保卡冒用

【参考答案】B

【详细解析】飞行检查主要针对医保基金使用真实性，重点核查虚构住院（A）、超目录用药（C）、冒用医保卡（D）等直接涉及基金流失的行为。调整诊疗项目收费（B）属于医疗机构自主定价权限，若未涉及医保基金超额结算则不属于飞行检查重点。

【题干8】新疆医保跨省异地就医直接结算的参保类型中，下列哪项不属于基本医保参保类型？

【选项】A.城镇职工医保B.城乡居民医保C.商业补充医保D.新农合

【参考答案】C

【详细解析】跨省异地就医直接结算仅支持基本医保参保类型，包括城镇职工医保（A）、城乡居民医保（B）、新型农村合作医疗（D）。商业补充医保（C）不属于基本医保范畴，无法直接结算。

【题干9】新疆医保药品目录中，下列哪种药品属于化学药？

【选项】A.环孢素微球B.灵芝多糖片C.阿托伐他汀钙D.人胰岛素

【参考答案】C

【详细解析】阿托伐他汀钙（C）为HMG-CoA还