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2025年健康管理师商业健康保险核保与理赔专题试卷及解析1

2025年健康管理师商业健康保险核保与理赔专题试卷及解

析

2025年健康管理师商业健康保险核保与理赔专题试卷及解析

第一部分：单项选择题（共10题，每题2分）

1、在商业健康保险核保中，对于被保险人既往症的处理原则是？

A、一律不予承保

B、根据疾病种类和严重程度评估风险

C、仅承保已治愈的疾病

D、要求被保险人额外加费即可承保

【答案】B

【解析】正确答案是B。核保时需根据既往症的种类、严重程度、治疗情况及预后综合

评估风险，而非简单拒绝或加费。A选项过于绝对，C选项忽略了部分稳定慢性病可承

保的情况，D选项未考虑风险等级差异。知识点：核保风险评估原则。易错点：误认为

既往症必然导致拒保。

2、健康保险理赔中，“等待期”条款的主要作用是？

A、延长保险合同生效时间

B、防止投保人带病投保

C、增加保险公司收益

D、限制被保险人就医选择

【答案】B

【解析】正确答案是B。等待期设置的主要目的是防范道德风险，避免投保人明知已患

病仍投保。A选项混淆了等待期与合同生效期，C选项与条款设计目的无关，D选项属

于医疗网络管理范畴。知识点：保险条款设计原理。易错点：将等待期与免赔期概念混

淆。

3、在核保医学评估中，BMI指数30kg/m²的被保险人通常属于？

A、标准体

B、次标准体

C、拒保体

D、加费体

【答案】D

【解析】正确答案是D。BMI30kg/m²属于肥胖范畴，需根据其他风险因素综合评估，通

常需加费承保。A选项适用于BMI18.524.9，B选项适用于轻度异常，C选项仅适用于

严重肥胖合并并发症者。知识点：体格评分标准。易错点：未考虑肥胖程度分级。

4、商业健康保险中，“保证续保”条款的含义是？

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A、保险公司必须无条件续保

B、在约定条件下保险公司不得拒绝续保

C、被保险人可随时要求续保

D、续保时免于核保

【答案】B

【解析】正确答案是B。保证续保指在合同约定条件下（如按时缴费、未超保额等），保

险公司必须续保。A选项忽略了前提条件，C选项混淆了续保主动权，D选项错误解读

为终身保证续保。知识点：保险合同条款解释。易错点：与”终身续保”概念混淆。

5、理赔调查中，“逆选择”风险主要指？

A、保险公司错误拒赔

B、被保险人故意隐瞒健康告知

C、医疗机构过度医疗

D、保险代理人误导销售

【答案】B

【解析】正确答案是B。逆选择特指投保人利用信息优势，隐瞒不利因素投保的行为。A

选项属于理赔失误，C选项是医疗风险，D选项是销售风险。知识点：保险风险管理。

易错点：将逆选择与道德风险概念混淆。

6、在核保过程中，对于高血压患者的评估，最关键的指标是？

A、家族病史

B、血压控制情况

C、发病年龄

D、用药种类

【答案】B

【解析】正确答案是B。血压控制情况直接反映疾病管理效果和风险水平，是核保决策

的核心依据。A、C、D选项虽重要，但均为辅助评估因素。知识点：慢性病核保要点。

易错点：过度关注单一指标而忽视综合评估。

7、健康保险理赔中，“合理且必需”的医疗费用判定标准不包括？

A、符合医学常规

B、在保险责任范围内

C、被保险人主观需求

D、非实验性治疗

【答案】C

【解析】正确答案是C。合理且必需需基于客观医学标准，被保险人主观需求不能作为

判定依据。A、B、D选项均为专业判定标准。知识点：理赔审核原则。易错点：将患

者主观感受与医学必要性混淆。

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8、在团体健康保险核保中，“最小参保比例”要求的主要目的是？

A、降低管理成本

B、确保风险分散

C、提高保费收入

D、简化核保流程

【答案】B

【解析】正确答案是B。最小参保比例要求旨在避免高风险人群集中投保，通过大数法

则实现风险分散。A、C、D选项虽可能为附带效果，但非主要目的。知识点：团体保

险核保特点。易错点：与免核保额度概念混淆。

9、对于甲状腺结节患者的核保处理，通常采用的方式是？

A、直接拒保