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昏迷诊疗指南

昏迷概述

昏迷是一种严重的意识障碍状态，表现为意识持续中断或完全丧失。它是临床上常见的危急重症，涉及多个学科领域，病因复杂多样，病情变化迅速，若不及时诊断和治疗，往往会导致严重的后果，甚至危及生命。昏迷的发生机制主要与大脑皮质和脑干网状上行激活系统受到广泛抑制有关。各种病因通过不同的病理生理过程影响这些神经结构和功能，从而引起昏迷。

病因分类

颅内病变

1.脑血管疾病

-脑出血：常见于高血压合并小动脉硬化的患者，多在活动中或情绪激动时突然起病，病情进展迅速。出血部位以基底节区最为常见，血液破入脑室系统可导致严重的意识障碍。患者除昏迷外，还可伴有头痛、呕吐、偏瘫等症状。头颅CT检查可发现高密度出血灶，有助于明确诊断。

-脑梗死：包括脑血栓形成和脑栓塞。脑血栓形成常在安静或睡眠中发病，部分患者有短暂性脑缺血发作（TIA）病史。脑栓塞则多起病急骤，可在数秒或数分钟内达到高峰。大面积脑梗死可导致严重的脑水肿，压迫周围脑组织，引起昏迷。头颅CT早期可能无明显异常，MRI检查对早期脑梗死的诊断更为敏感。

2.颅内感染

-脑炎：如病毒性脑炎、细菌性脑炎等。病毒性脑炎以单纯疱疹病毒性脑炎最为常见，可急性起病，患者有发热、头痛、呕吐、抽搐等症状，随着病情进展可出现昏迷。脑脊液检查可见压力升高，白细胞计数增多，以淋巴细胞为主，病毒抗体检测有助于明确病因。

-脑膜炎：包括化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎等。化脓性脑膜炎起病急，高热、头痛、呕吐明显，脑膜刺激征阳性。脑脊液检查外观混浊，白细胞计数显著增多，以中性粒细胞为主，蛋白含量升高，糖和氯化物降低。结核性脑膜炎起病较隐匿，有低热、盗汗、乏力等全身症状，脑脊液检查有典型的改变，如蛋白含量增高、糖和氯化物降低等，抗酸染色可发现结核杆菌。

3.颅脑外伤

-脑震荡：头部受到外力打击后立即发生短暂的脑功能障碍，患者可出现短暂的意识丧失，一般不超过半小时，清醒后可有头痛、头晕、恶心、呕吐等症状。神经系统检查无阳性体征，头颅CT检查多无异常发现。

-脑挫裂伤：暴力作用于头部，造成脑组织的器质性损伤。患者伤后立即出现昏迷，昏迷时间较长，可伴有头痛、呕吐、癫痫发作等症状。头颅CT检查可见脑组织内的低密度区、点状或片状高密度影，以及脑水肿等表现。

-颅内血肿：包括硬膜外血肿、硬膜下血肿和脑内血肿。硬膜外血肿多有典型的中间清醒期，即伤后立即昏迷，随后清醒一段时间，然后再次陷入昏迷。硬膜下血肿和脑内血肿则多表现为持续昏迷或昏迷进行性加重。头颅CT检查可明确血肿的部位、大小和形态。

4.颅内肿瘤：颅内肿瘤生长到一定程度，可压迫周围脑组织，导致颅内压升高，引起昏迷。患者常有头痛、呕吐、视力减退等颅内压增高的症状，以及肿瘤所在部位的局灶性神经功能障碍。头颅CT和MRI检查有助于发现肿瘤的位置、大小和性质。

全身性疾病

1.代谢性脑病

-肝性脑病：常见于严重肝病患者，由于肝功能衰竭，体内氨等毒性物质不能正常代谢，导致中枢神经系统功能紊乱。患者先有行为异常、性格改变等前驱症状，逐渐发展为昏迷。血氨升高、脑电图异常等有助于诊断。

-肾性脑病：慢性肾衰竭患者，体内尿素、肌酐等代谢产物蓄积，可引起神经系统损害。患者有少尿、无尿、水肿等肾衰竭的表现，同时出现意识障碍、抽搐等症状。血肌酐、尿素氮升高，电解质紊乱等可辅助诊断。

-肺性脑病：多见于慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者，由于呼吸功能衰竭，导致缺氧和二氧化碳潴留，引起脑组织损伤。患者有呼吸困难、发绀等症状，逐渐出现意识障碍。动脉血气分析显示低氧血症和高碳酸血症。

-糖尿病相关昏迷

-糖尿病酮症酸中毒：多见于1型糖尿病患者，在感染、胰岛素治疗中断等诱因下，体内胰岛素缺乏，脂肪分解加速，产生大量酮体，导致酮症酸中毒。患者有恶心、呕吐、腹痛等症状，呼气有烂苹果味，血糖升高，血酮体阳性，尿酮体阳性。

-高渗高血糖综合征：多见于老年2型糖尿病患者，起病隐匿，常有严重的高血糖、高血渗透压和脱水。患者可出现嗜睡、昏迷等症状，血糖显著升高，血渗透压升高，尿糖强阳性，但尿酮体阴性或弱阳性。

-低血糖昏迷：糖尿病患者在胰岛素过量、未按时进食等情况下可发生低血糖昏迷。患者有饥饿感、心慌、手抖、出汗等低血糖症状，随后出现昏迷。血糖低于2.8mmol/L可明确诊断。

2.中毒

-药物中毒：如镇静催眠药中毒、抗精神病药中毒等。患者有明确的服药史，表现为意识障碍、呼吸抑制等症状。血、尿药物浓度检测有助于明确诊断。

-一氧化碳中毒：多因冬季取暖时通风不良引起。患者有头