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颅内出血病例报告整理规定

一、概述

颅内出血（IntracerebralHemorrhage,ICH）是指脑实质内出现的出血，是神经科常见的急危重症。为规范颅内出血病例报告的整理与归档，提高临床研究质量，确保数据的一致性和准确性，特制定本规定。本规定适用于各级医疗机构神经内科及相关科室的颅内出血病例报告整理工作。

二、病例报告整理要求

（一）基本信息收集

1.患者信息：

(1)年龄、性别、职业；

(2)既往病史（高血压、糖尿病、凝血功能障碍等）；

(3)服药史（抗凝药、抗血小板药等）。

2.发病情况：

(1)发病时间及症状（如头痛、呕吐、意识障碍等）；

(2)诱因（如饮酒、用力、情绪激动等）。

（二）临床检查与评估

1.体格检查：

(1)神经系统体征（如偏瘫、失语、瞳孔变化等）；

(2)生命体征（血压、心率、呼吸等）。

2.辅助检查：

(1)头颅CT/MRI报告及影像学特征（出血部位、量、形态等）；

(2)实验室检查（血常规、凝血功能、生化指标等）。

（三）治疗过程记录

1.治疗措施：

(1)药物治疗（止血药、降压药、脱水药等）；

(2)介入或手术治疗（如血肿清除术等）。

2.治疗效果：

(1)疗疗后症状改善情况；

(2)并发症发生情况（如感染、脑积水等）。

（四）随访与结局

1.随访时间：

(1)短期（1个月内）；

(2)中长期（1个月以上）。

2.结局评估：

(1)神经功能恢复情况（如ADL分级）；

(2)死亡率及生存质量评估。

三、报告撰写规范

（一）格式要求

1.标题：明确标注“颅内出血病例报告”；

2.正文：分模块记录基本信息、临床资料、治疗及随访结果；

3.附件：附上影像学报告、实验室检查单等原始资料。

（二）数据录入规范

1.年龄：以实岁为单位，整数记录（如60岁）；

2.出血量：采用格拉斯哥昏迷评分（GCS）及CT测量值（如30ml）；

3.疗效评估：使用改良Rankin量表（mRS）分级（0-6分）。

四、管理与审核

（一）归档要求

1.报告需在患者出院后7个工作日内完成整理；

2.电子版存入医院信息系统，纸质版归档至科室档案室。

（二）审核流程

1.科室主任定期抽查病例报告完整性与准确性；

2.发现错误需及时修正，并记录更正说明。

五、注意事项

1.保护患者隐私，隐去姓名等可识别信息；

2.数据录入需双人核对，确保无误；

3.涉及特殊病例（如儿童、孕妇等）需特别标注。

一、概述

颅内出血（IntracerebralHemorrhage,ICH）是指原发性脑实质内的出血，是神经科常见的急危重症，具有高发病率、高死亡率和高致残率的特点。规范的病例报告整理对于临床诊疗、疾病机制研究以及医疗质量改进具有重要意义。本规定旨在建立一套标准化、系统化的颅内出血病例报告整理流程，确保收集的数据全面、准确、可比，为临床决策和科研分析提供可靠依据。本规定适用于所有接诊颅内出血患者的医疗机构，特别是神经内科及相关科室。遵循本规定有助于提升病例报告的质量，促进信息共享和知识积累。

二、病例报告整理要求

（一）基本信息收集

1.患者信息：

(1)年龄、性别、职业：准确记录患者周岁年龄（如：75岁），性别（男/女），职业类别（如：农民、工人、教师、退休等），以便进行人群特征分析和风险因素关联研究。

(2)既往病史：详细记录患者既往是否患有高血压、糖尿病、心脏病（特别是瓣膜病、冠心病）、脑卒中史、凝血功能障碍性疾病（如血友病）、慢性肝肾疾病、恶性肿瘤等。若存在，需记录确诊时间、治疗情况及目前控制状态（如：高血压是否控制稳定，血压水平是多少mmHg）。

(3)服药史：全面记录患者发病前至少1个月内的所有药物使用情况，重点记录抗凝药物（如华法林、利伐沙班）、抗血小板药物（如阿司匹林、氯吡格雷）、抗心律失常药物、降压药、激素类药物、抗癫痫药物等的名称、剂量、用法、持续时间。需注明是否规律服药及依从性如何。

2.发病情况：

(1)发病时间及症状：精确记录发病时间（格式：年-月-日时:分），以及患者或家属首次察觉症状的具体表现，如突发性剧烈头痛（可描述性质，如搏动性）、恶心呕吐（次数、呕吐物性状）、意识障碍（从清醒到嗜睡、昏睡、昏迷的具体过程和程度变化）、肢体无力或麻木（具体部位、程度）、言语不清或理解困难等。症状出现顺序和时间间隔需详细记录。

(2)诱因：详细询问并记录可能的诱发因素，如近期是否饮酒（种类、量）、是否用力（如排便、咳嗽、负重）、情绪激动（如争吵、过度高兴）、头部外伤（如有，记录外伤时间、性质、部位、严重程度）、饮食因素（如暴饮暴食）、气候变化、服药情况变化等。若无明显诱因，需明确记录“无明显诱因”。

（二）临床检查