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2025年医保知识考试题库及答案：医保定点医疗机构管理医保政策应用试题

考试时间：______分钟总分：______分姓名：______

一、单项选择题（每题只有一个正确答案，请将正确选项的代表字母填在括号内）

1.根据医保相关规定，定点医疗机构与医保经办机构签订的服务协议有效期通常为（）。

A.一年

B.两年

C.三年

D.五年

2.医保协议履行期间，医保经办机构对定点医疗机构进行监督检查的主要依据是（）。

A.医疗机构自行提交的报表

B.医保智能监控系统抓取的数据

C.医保服务协议的约定内容

D.患者投诉举报信息

3.下列哪项不属于医保定点医疗机构必须履行的协议义务？（）

A.建立医保管理制度和专门管理岗位

B.确保医保政策宣传解读到位

C.对超标准收费行为进行内部审核

D.完全承担医保政策调整带来的所有风险

4.医保目录中的乙类药品，患者使用时需要（）。

A.自费

B.按照全额自付一定比例

C.按照设定比例支付费用

D.凭特定证明才能使用

5.以下哪种行为不属于欺诈骗保的“虚构医疗服务”行为？（）

A.为没有就诊的患者建立医保结算档案

B.出具与实际诊疗不符的医学证明文件

C.将基本医保基金用于支付非医疗费用

D.擅自提高收费标准

6.在医保费用结算中，“按病种付费”（DRG/DIP）的主要目的是（）。

A.减少医疗机构收入

B.提高医疗费用透明度

C.控制医疗成本，规范医疗服务行为

D.简化报销流程

7.医保定点医疗机构的工作人员在接诊时，向患者解释医保报销政策，主要体现了其履行了（）职责？

A.医疗服务职责

B.医保协议管理职责

C.医保政策宣传与解释职责

D.医保费用审核职责

8.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医疗机构工作人员将医保结算信息泄露给第三方，可能构成（）。

A.无证行医

B.欺诈骗保

C.泄露公民个人信息

D.医疗事故

9.医保经办机构通过信息化系统对定点医疗机构的诊疗行为进行实时监控，属于（）手段。

A.行政处罚

B.经济处罚

C.技术监管

D.社会监督

10.定点医疗机构发生的下列费用中，通常不由基本医疗保险基金支付的是（）。

A.患者因门诊慢特病就诊的合规费用

B.患者在定点医疗机构住院期间发生的符合规定的药品费用

C.患者因意外伤害在门诊发生的符合规定的医疗费用

D.患者购买非医保目录的保健药品的费用

二、多项选择题（每题有两个或两个以上正确答案，请将正确选项的代表字母填在括号内，多选、错选、漏选均不得分）

1.医保定点医疗机构协议管理中，通常包含哪些主要内容？（）

A.服务范围和质量要求

B.医疗费用结算办法

C.医保智能监控系统对接要求

D.协议有效期及解除条件

E.定点医疗机构的权利和义务

2.为了确保医保基金安全，定点医疗机构应建立哪些内控制度？（）

A.医保政策学习培训制度

B.医疗服务行为规范管理制度

C.医疗费用审核把关制度

D.欺诈骗保行为举报处理制度

E.定点医疗机构退出管理流程

3.医保目录管理中，下列哪些属于“药品”范围？（）

A.西药

B.中药饮片

C.医疗用耗材

D.按照国家规定纳入医保管理的疫苗

E.医疗设备

4.定点医疗机构在执行医保政策时，可能出现的违规收费行为包括但不限于哪些？（）

A.将医保基金用于支付职工福利

B.对参保人员使用乙类药品按甲类自付比例收取费用

C.对非医保目录项目进行分解收费

D.擅自设置起付线、封顶线

E.为不符合转诊条件的患者办理转诊手续

5.医保智能监控系统可能通过分析哪些数据来识别潜在的欺诈骗保行为？（）

A.就诊人次数与医保结算人次数的匹配度

B.住院天数与病种严重程度的合理性

C.检查检验项目与主诊断的关联性

D.药品使用量与适应症的符合性

E.收费金额与地区、病种、服务单元的均值比较

6.定点医疗机构管理中，以下哪些属于医保经办机构对其进行监督的方式？（）

A.