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放弃申报工伤承诺书

本人[姓名]，身份证号[身份证号]，系[用人单位名称]（统一社会信用代码[统一社会信用代码]）员工，岗位为[具体岗位]，现就202X年XX月XX日在工作过程中发生的人身伤害事件，自愿作出如下不可撤销之承诺：

一、工伤事故基本情况确认

202X年XX月XX日XX时XX分许，本人在用人单位位于[工作场所详细地址]的[具体工作区域]执行[具体工作内容，如“搬运车间A区原材料至仓储室”]任务时，因[具体致伤原因，如“地面湿滑导致重心失衡”]，身体[具体受伤部位，如“腰部”]与[具体致伤物体，如“堆垛货架边角”]发生碰撞，当即感到[具体症状，如“剧烈疼痛、无法直立”]。事故发生后，一同作业的同事[同事姓名1]（工号[工号1]）、[同事姓名2]（工号[工号2]）立即协助本人停止工作，并由用人单位安排车辆于XX时XX分送至[就诊医院全称]救治。经该院急诊诊断（门诊病历号[病历号]），本人伤情为[具体诊断结果，如“L3腰椎压缩性骨折，伴周围软组织挫伤”]，当日收治入院（住院号[住院号]），住院期间接受[具体治疗措施，如“腰椎复位固定手术”]，于202X年XX月XX日出院，出院医嘱载明“卧床休息3个月，避免负重；每月复查X线；康复期需专人陪护”。

截至本承诺签署之日，本人因本次伤害产生的直接医疗费用（含门诊检查费、住院费、手术费、药品费、康复治疗费等）共计人民币[XX]元（详见附件1《医疗费用清单》及票据复印件），其中用人单位已全额垫付[XX]元（支付方式：[具体方式，如“202X年XX月XX日通过单位账户（账号[账号]）转账至本人银行卡（卡号[卡号]）”]）；用人单位另于202X年XX月XX日向本人支付住院期间护理费人民币[XX]元（现金签收，详见附件2《护理费收条》）、202X年XX月至XX月停工留薪期工资人民币[XX]元（按月转账支付，详见附件3《工资发放记录》），并于202X年XX月XX日额外支付营养补助费人民币[XX]元（转账支付，附银行流水）。上述费用均已实际到账，本人确认无任何遗漏或未结清款项。

二、放弃申报工伤的自愿性声明

本人知悉，依据《工伤保险条例》第十七条之规定，职工发生事故伤害后，用人单位应在30日内向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请；用人单位未提出申请的，职工本人或其近亲属可在1年内提出申请。经工伤认定后，若被评定为伤残等级，本人依法可从工伤保险基金中获得医疗费、住院伙食补助费、一次性伤残补助金、伤残津贴等赔偿；若用人单位未依法为本人缴纳工伤保险费，相关待遇应由用人单位承担。

经充分了解上述法律规定及可能享有的工伤待遇后，本人基于以下原因自愿放弃申报工伤及主张工伤待遇的权利：

1.用人单位已积极履行救治及补偿义务：事故发生后，用人单位第一时间组织救援、垫付全部医疗费用，并按本人受伤前12个月平均工资（人民币[XX]元/月）足额发放停工留薪期工资，同时额外支付护理费、营养费，各项补偿合计人民币[XX]元，已超出本人因本次伤害产生的直接经济损失及预期康复费用；

2.本人与用人单位已达成和解合意：双方于202X年XX月XX日就本次事故补偿事宜进行协商（详见附件4《协商记录》），用人单位明确表示愿在工伤认定之外给予人道主义补偿，本人认可该补偿方案的合理性，同意以该方案终结双方因本次事故产生的所有权利义务关系；

3.个人康复及生活规划需要：本人因伤需长期休养，为避免工伤认定及劳动能力鉴定程序可能带来的时间成本（预计耗时3-6个月），以及后续可能因伤残等级评定引发的争议，现希望尽快回归正常生活，故选择放弃工伤申报。

本人确认，上述放弃决定系完全出于真实意愿，不存在受用人单位欺诈、胁迫、误导等情形；本人具备完全民事行为能力（年龄[XX]周岁，精神状态正常，无重大疾病影响判断力），对放弃工伤申报的法律后果（包括但不限于无法获得工伤保险基金赔付、不得再向用人单位主张工伤待遇等）有充分认知。

三、放弃申报的具体内容

本人特此明确放弃以下与本次事故相关的全部权利：

1.向社会保险行政部门申请工伤认定的权利；

2.向劳动能力鉴定委员会申请劳动能力鉴定的权利；

3.基于工伤认定及劳动能力鉴定结果，向工伤保险基金或用人单位主张医疗费、住院伙食补助费、交通食宿费、康复治疗费、辅助器具费、生活护理费、一次性伤残补助金、伤残津贴、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金等任何工伤待遇的权利；

4.就本次事故以工伤为由向用人单位提出赔偿、补偿或其他主张的权利（包括但不限于仲裁、诉讼等法律途径）。

四、权利义务终结条款

本承诺签署后，本人与用人单位因本次事故产生的所有权利义务关系即告终结。本人承诺：

1.不以任何形式（包括但不限