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重症医学科考试题及答案

一、单项选择题（每题2分，共30分）

1.患者男性，65岁，因“发热、咳嗽3天，意识模糊2小时”入院。体温39.5℃，血压75/40mmHg，心率135次/分，呼吸32次/分，指脉氧88%（未吸氧）。实验室检查：白细胞18×10?/L，中性粒细胞92%，C反应蛋白200mg/L，乳酸4.2mmol/L，降钙素原15ng/mL。最可能的休克类型是：

A.低血容量性休克

B.心源性休克

C.分布性休克

D.梗阻性休克

答案：C

解析：患者存在高热、白细胞及降钙素原显著升高（提示严重感染），血压低、心率快、乳酸升高（组织灌注不足），符合感染性休克（分布性休克的典型类型）。低血容量性休克多有明确失血/失液史；心源性休克常伴心功能不全表现（如奔马律、肺淤血）；梗阻性休克多见于肺栓塞、心包填塞等。

2.关于急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的柏林定义，以下哪项错误？

A.发病时间为已知临床损害后1周内

B.氧合指数（PaO?/FiO?）≤300mmHg（无论PEEP水平）

C.胸部影像学显示双肺浸润影

D.需排除心源性肺水肿

答案：B

解析：ARDS柏林定义要求氧合指数需在最低PEEP≥5cmH?O时测定，且根据氧合指数分为轻度（200＜PaO?/FiO?≤300）、中度（100＜PaO?/FiO?≤200）、重度（PaO?/FiO?≤100）。

3.患者女性，45岁，因“重症肺炎”行机械通气，设置模式为容量控制通气（VCV），潮气量450mL（理想体重50kg），呼吸频率18次/分，FiO?50%，PEEP8cmH?O。监测平台压32cmH?O，气道峰压38cmH?O。此时应优先调整的参数是：

A.降低潮气量

B.增加呼吸频率

C.降低PEEP

D.增加FiO?

答案：A

解析：ARDS患者机械通气需遵循“肺保护策略”，目标平台压≤30cmH?O（或≤28cmH?O）。该患者平台压32cmH?O已超标，提示潮气量可能过大（理想体重50kg时，潮气量应设置为48mL/kg，即200400mL），需降低潮气量以减少肺损伤。

4.患者男性，70岁，因“急性广泛前壁心肌梗死”入住ICU，血压85/50mmHg，中心静脉压（CVP）15cmH?O，尿量10mL/h，血乳酸5.1mmol/L。最可能的血流动力学状态是：

A.低血容量性休克

B.心源性休克

C.分布性休克

D.梗阻性休克

答案：B

解析：急性广泛前壁心肌梗死易导致左心室泵功能衰竭，表现为低血压、高CVP（右心充盈压升高）、少尿及乳酸升高（组织灌注不足），符合心源性休克特征。低血容量性休克CVP通常降低；分布性休克早期CVP可正常或降低；梗阻性休克（如心包填塞）CVP升高但常伴颈静脉怒张、奇脉等。

5.关于连续性肾脏替代治疗（CRRT）的适应症，以下哪项最优先？

A.血肌酐450μmol/L（无尿）

B.高钾血症（血钾6.2mmol/L）

C.严重代谢性酸中毒（pH7.15，BE12mmol/L）

D.容量超负荷（体重较基础增加15%，利尿剂抵抗）

答案：C

解析：CRRT的紧急适应症包括：严重代谢性酸中毒（pH＜7.2）、高钾血症（血钾＞6.5mmol/L）、容量超负荷（利尿剂抵抗且威胁生命）、尿毒症脑病/心包炎等。该患者pH7.15已严重酸中毒，需优先处理以避免心血管抑制。

6.患者男性，30岁，高处坠落致多发伤，入院时意识模糊，血压80/50mmHg，心率120次/分，血红蛋白80g/L，腹腔穿刺抽出不凝血。此时最关键的治疗措施是：

A.快速输注平衡盐溶液1000mL

B.输注红细胞悬液4U

C.紧急剖腹探查止血

D.应用去甲肾上腺素维持血压

答案：C

解析：创伤性休克的核心是控制出血。患者存在腹腔内出血（不凝血），血压进行性下降，需优先手术止血，否则液体复苏仅为临时措施，可能加重出血（稀释性凝血障碍、血压回升后出血增加）。

7.关于脓毒症患者的血糖管理，以下哪项正确？

A.目标血糖控制在4.46.1mmol/L

B.应使用胰岛素静脉持续输注

C.血糖＞10mmol/L时启动胰岛素治疗

D.需每1小时监测血糖

答案：B

解析：2021年拯救脓毒症运动（SSC）指南推荐：脓毒症患者血糖＞10mmol/L时启动胰岛素治疗，目标控制在610mmol/L（避免低血糖）；需使用静脉胰岛素持续输注以稳定控制；血糖监测频率为初始每12小时，稳定后每4小时。

8.患者女性，55岁，COPD急性加重