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医保局相关知识培训课件XX有限公司20XX/01/01汇报人：XX

目录医疗保险制度医保局概述0102医保基金的管理03医保支付方式04医保信息化建设05医保服务与监督06

医保局概述01

机构职能介绍制定医保政策，确保制度公平可持续医保政策制定管理医保基金，监督基金安全有效使用基金管理监督监管医疗服务，提高服务质量和可及性医疗服务监管

服务范围制定医保政策、规划和标准，保障群众医疗权益。医保政策制定监管医保基金筹集、管理和使用，确保安全合理使用。基金监管使用

政策法规依据行政法规依据《医保监管条例》等规范基金使用。宪法法律依据《社保法》《医卫法》等保障医保监管。0102

医疗保险制度02

基本医疗保险用人单位与个人共缴缴费机制统筹基金支付大额，个人账户支付小额支付范围

补充医疗保险定义与性质补充基本医保，自愿参加主要覆盖内容高额及特殊医疗费用

医疗救助制度兜底保障，和谐共建救助制度意义政府主导，多方筹集救助资金筹集特困、低保等六类人救助对象范围

医保基金的管理03

基金筹集与分配现收现付、积累制等据地区医保类型分配筹集模式分配原则

基金监管与审计医保局等六部门及审计机关共同监管医保基金，确保资金安全。多部门联合监管通过大数据分析等方式，审计机关对医保基金使用疑点进行排查。审计机关职责

风险控制措施建立信息平台，规范支付流程，降低支付风险。加强支付管理建立多方监管机制，加强行政监督，确保基金安全。完善监督制度

医保支付方式04

按病种付费01预付固定费用针对特定病种，医保局预付医疗机构固定费用，鼓励成本控制。02激励高效治疗促使医疗机构优化流程，减少不必要检查，提高治疗效率。

按服务项目付费患者按接受的服务项目付费，如诊疗费、检查费等，费用明确。直接支付服务适用于多种医疗服务场景，便于操作和计算。广泛适用场景

按人头付费医保局按人头向医疗机构预付固定费用，鼓励控制成本和提升服务效率。预付固定费用01促使医疗机构提供更全面、高效的医疗服务，减少不必要的医疗开支。激励医疗服务02

医保信息化建设05

信息系统架构采用分布式设计，支持多云平台适配。分布式云架构01通过中间层接口，实现实时高效的数据交换。数据交换系统02

电子病历与医保对接建立平台促交换数据共享平台加密认证保隐私安全与隐私保护

数据安全与隐私保护01数据加密技术采用加密手段保护数据在存储、传输中的安全。02访问控制与审计实施严格的访问控制，并进行安全审计，确保数据不被未授权访问。

医保服务与监督06

医保定点机构管理加强协议履约，推动平台采购。日常管理强化细化申报条件，确保机构资质。入口严格把关

医保服务流程居民或单位前往医保局办理参保手续，完成信息录入。参保登记患者就医后，提交医疗费用单据，医保局审核后按比例报销。费用报销

违规行为处理0201针对违规立即整改责令改正措施追回损失资金情节严重将暂停结算暂停联网结算违规导致损失需退回03

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