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脊柱肿瘤诊疗规范指导手册

前言

脊柱肿瘤是一类严重威胁患者生命健康与生活质量的疾病，其诊疗过程涉及神经外科、骨科、肿瘤科、放疗科、影像科、病理科等多个学科。由于脊柱解剖结构复杂，毗邻重要神经血管，且肿瘤类型多样，生物学行为各异，使得脊柱肿瘤的诊断与治疗具有相当的挑战性。为进一步规范脊柱肿瘤的诊疗行为，提高诊断准确性与治疗效果，改善患者预后，特制定本指导手册。本手册旨在为从事脊柱肿瘤诊疗相关工作的临床医师提供一套相对统一、科学、实用的临床决策参考框架，强调多学科协作（MDT）在脊柱肿瘤诊疗中的核心地位，并注重循证医学证据与临床实践经验的结合。

一、诊断

1.1临床表现与病史采集

详细而准确的病史采集和临床表现分析是诊断脊柱肿瘤的首要步骤。

*疼痛：是最常见的首发症状，通常表现为静息痛、夜间痛或活动后加重，部分患者可出现根性痛。需详细询问疼痛的部位、性质、程度、发生时间、持续时间、加重及缓解因素。

*神经功能障碍：肿瘤压迫或侵犯脊髓、神经根可导致相应节段的神经功能损害，表现为肢体无力、麻木、行走不稳，严重者可出现瘫痪、大小便功能障碍。

*局部肿块与畸形：部分患者可触及脊柱局部肿块，或因肿瘤破坏导致脊柱畸形，如后凸、侧凸等。

*全身症状：对于转移性脊柱肿瘤或原发性恶性脊柱肿瘤患者，可能伴有体重下降、贫血、低热、乏力等全身消耗性症状。

*既往史：需特别关注患者有无肿瘤病史，尤其是乳腺癌、肺癌、前列腺癌、肾癌、甲状腺癌等易发生骨转移的恶性肿瘤病史。

1.2体格检查

*一般检查：注意患者全身营养状况、精神状态，有无贫血貌、全身浅表淋巴结肿大等。

*脊柱专科检查：

*视诊：观察脊柱生理曲度是否存在，有无侧弯、后凸畸形，皮肤有无异常色素沉着、窦道、包块等。

*触诊：检查脊柱有无局限性压痛、叩击痛，有无异常活动及骨擦感，椎旁肌肉有无痉挛或萎缩。

*活动度检查：评估脊柱各方向活动范围，注意活动是否诱发或加重疼痛。

*神经系统检查：

*感觉功能：检查四肢及躯干的痛觉、触觉、温度觉及本体感觉。

*运动功能：检查四肢肌力、肌张力，观察有无肌萎缩。

*反射：检查生理反射（如肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝反射、踝反射）及病理反射（如Babinski征、Chaddock征等）。

*括约肌功能：评估大小便功能，有无尿潴留、尿失禁或大便失禁。

1.3辅助检查

1.3.1影像学检查

*X线片：作为初步筛查手段，可显示脊柱整体形态、椎体骨质改变（如溶骨性破坏、成骨性改变、混合性破坏）、椎间隙变化、椎间孔大小、椎旁软组织阴影等。但对于早期病变或微小病灶敏感性较低。

*计算机断层扫描（CT）：能清晰显示骨性结构的细节，如骨质破坏的范围、程度、边界、有无钙化、骨膜反应及椎旁软组织肿块的钙化情况，对评估椎体稳定性及指导手术方案制定具有重要价值。增强CT有助于显示肿瘤的血供情况。

*磁共振成像（MRI）：是脊柱肿瘤诊断的首选及最重要的影像学检查方法。能清晰显示肿瘤的部位、范围、累及的脊髓、神经根、椎间盘及周围软组织情况，对早期病变的检出、软组织分辨力高，可多平面成像。T1加权像、T2加权像、脂肪抑制序列及增强扫描是常规序列，有助于肿瘤的定性诊断和评估脊髓受压情况。

*骨扫描（骨显像）：用于全身骨骼系统的筛查，可早期发现全身其他部位的骨转移灶或多发病变，敏感性高，但特异性较低，需结合其他影像学检查进一步明确。

*正电子发射计算机断层显像（PET-CT）：将PET的功能代谢显像与CT的解剖结构显像相结合，能反映肿瘤的代谢活性，有助于脊柱肿瘤的定性诊断、全身转移灶的评估、疗效评价及复发监测。对于原发性脊柱肿瘤的诊断和转移性肿瘤的寻找原发灶有重要意义。

1.3.2实验室检查

*常规检查：血常规、尿常规、粪常规+潜血，了解患者一般状况。

*生化检查：肝功能、肾功能、电解质、血糖、血脂等，评估脏器功能，指导治疗。

*肿瘤标志物：根据临床怀疑的原发肿瘤类型，选择性检测相关肿瘤标志物，如前列腺特异性抗原（PSA）、癌胚抗原（CEA）、甲胎蛋白（AFP）、糖类抗原（如CA125、CA19-9）等，对转移性肿瘤的诊断有一定提示作用。

*凝血功能检查：术前必备，评估手术风险。

*感染相关检查：如血沉（ESR）、C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）等，有助于与脊柱感染性疾病鉴别。

1.3.3病理诊断

病理诊断是脊柱肿瘤确诊的“金标准”，对于制定治疗方案至关重要。

*活检术：在影像学引导下（如CT引导）进行穿刺活检，获取肿瘤组织标本进行病理学检查。活检路径的选择应考虑安全性及不影响后续可能的手术治疗。对于疑似高度恶性肿瘤或血管丰富的