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医院感染控制与预防实施细则

医院感染（以下简称“院感”）的控制与预防是保障医疗质量和患者安全的核心环节，也是衡量医院管理水平的重要标志。为切实降低院感风险，保护患者、医护人员及其他相关人员的健康，特制定本实施细则。本细则基于当前最新的感染控制理论与实践经验，结合医疗机构实际运作情况，力求为各科室提供清晰、可操作的指引。

一、总则

1.指导思想：坚持“预防为主、防治结合”的方针，将院感控制理念融入医疗活动的全过程，强化全员参与意识，落实各项防控措施。

2.适用范围：本细则适用于医院所有科室、部门及其工作人员，包括医护人员、行政后勤人员、进修实习人员、保洁人员、护工以及在院患者和探视人员。

3.工作目标：最大限度降低医院感染发生率，特别是多重耐药菌感染和暴发事件；规范各项操作流程，提升整体感控水平；保障医疗安全，提升患者就医体验。

二、组织管理与职责

1.医院感染管理委员会：由院长或分管副院长牵头，相关职能科室（医务、护理、院感、检验、药剂、后勤等）及临床科室负责人组成。负责制定全院感控规划、制度，审批重大感控事件处理方案，协调解决感控工作中的重大问题。

2.医院感染管理科（或专职人员）：作为委员会的常设办事机构，负责日常感控工作的组织、协调、监督、指导与培训。具体包括：监测院感病例，分析流行趋势，提出干预措施；开展全院及重点部门的环境学监测；对消毒药械、一次性使用医疗用品等进行审核与监督；组织全院性的感控知识培训与考核。

3.科室感控小组：各科室主任为第一责任人，护士长为主要执行者，成员包括高年资医师和护士。负责本科室感控制度的落实，开展日常监测与自查，及时上报院感病例，组织科内学习，针对存在问题进行持续改进。

4.个人职责：每一位医务人员都是感控工作的直接参与者和执行者，必须严格遵守各项感控规章制度和操作流程，掌握基本的感控知识和技能，主动参与院感监测与报告。

三、预防与控制措施

（一）手卫生

1.严格执行手卫生规范：医务人员在接触患者前后、进行无菌操作前、接触患者体液或分泌物后、接触患者使用过的物品后等情况下，必须严格按照“七步洗手法”认真洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。

2.手卫生设施配备：各诊疗区域应配备足够数量、方便取用的洗手设施（非手触式水龙头为佳）、合格的洗手液、干手用品（一次性干手纸巾或烘手机）以及速干手消毒剂。

3.加强手卫生宣传与督导：通过张贴图示、定期培训、现场督导等方式，提高医务人员手卫生依从性。

（二）个人防护用品（PPE）的规范使用

1.根据操作风险选择合适的PPE：如口罩、帽子、手套、护目镜/防护面罩、隔离衣、防护服等。在进行可能产生气溶胶的操作（如吸痰、气管插管）时，应佩戴医用防护口罩、护目镜/防护面罩，并穿防护服。

2.正确佩戴与脱摘：严格按照操作规程佩戴和脱摘PPE，避免交叉污染。脱摘PPE后立即进行手卫生。

3.PPE的管理：确保PPE质量合格、储存得当，并教育使用者正确识别和使用。

（三）环境清洁与消毒

1.清洁与消毒原则：遵循“先清洁、后消毒”的原则，根据环境表面污染程度和风险等级，选择适宜的清洁消毒方法和频次。高频接触表面（如床栏、床头柜、门把手、呼叫器等）应增加清洁消毒频次。

2.消毒剂的选择与使用：根据消毒对象和目的，选择符合国家标准的消毒剂，严格按照说明书要求的浓度、作用时间进行配制和使用，确保消毒效果。

3.清洁工具的管理：清洁工具应分区使用，避免交叉污染。使用后及时清洗、消毒、干燥存放。

4.医疗区域通风：加强通风换气，保持室内空气新鲜。必要时可采用空气净化设备。

（四）医疗废物管理

1.分类收集：严格按照《医疗废物管理条例》将医疗废物分为感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物和化学性废物，分类放置于专用包装物或容器内，并有明显标识。

2.规范处置：医疗废物应日产日清，由专人按照规定路线、时间转运至指定暂存点，登记交接。禁止随意丢弃、买卖医疗废物。

3.职业防护：转运和处理医疗废物时，必须做好个人防护。

（五）重点部门与重点环节的感染控制

1.手术室：严格执行无菌技术操作规程，加强手术人员管理，控制手术间人数和流动；手术器械必须达到灭菌水平；手术患者皮肤准备、手术部位标识、围手术期抗菌药物使用等应符合规范。

2.重症监护病房（ICU）：加强对患者的基础护理，保持呼吸道通畅，严格掌握侵袭性操作指征；呼吸机管路、吸痰管等应定期更换消毒；加强对多重耐药菌感染患者的隔离与管理。

3.新生儿病房/新生儿重症监护病房（NICU）：严格执行探视制度，加强手卫生；暖箱、蓝光箱等设备应定期清洁消毒；新生儿使用的物品应一人一用一消毒。

4.消毒供应中心（CSSD）：严格执行回收、分类、清洗、