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食品经营许可证换证申请表
一、申请人基本信息
1.申请人名称:[详细填写申请人的法定名称,如XX市XX食品有限公司、XX县XX便利店等,需与营业执照上的名称完全一致]
2.统一社会信用代码:[准确填写营业执照上的统一社会信用代码,共18位,确保无错漏]
3.法定代表人(负责人)姓名:[填写法定代表人或店铺负责人的真实姓名,与身份证件一致]
4.法定代表人(负责人)身份证件号码:[填写对应的身份证号码,需仔细核对,避免填写错误]
5.联系电话:[填写法定代表人(负责人)的常用手机号码,确保在申请期间保持畅通,以便接收通知和沟通相关事宜]
6.固定电话:[如有,填写申请人的固定办公电话,格式为区号+电话号码,如010
7.电子邮箱:[填写常用的电子邮箱地址,用于接收电子版的通知、表格等文件,确保地址准确无误]
8.经营场所地址:[详细填写食品经营场所的具体地址,包括省、市、县(区)、街道(乡镇)、门牌号等,精确到房间号,需与实际经营地址及原食品经营许可证上的地址一致,如XX省XX市XX区XX街道XX路XX号XX大厦XX层XX室]
9.经营场所产权性质:[根据实际情况选择填写,如自有房产、租赁房产、无偿使用房产等,并提供相应证明材料,如房产证复印件、租赁合同复印件、无偿使用证明等]
10.经营场所面积:[填写食品经营场所的实际使用面积,单位为平方米,需准确测量,如50平方米]
11.仓储场所地址(如有):[若存在独立的食品仓储场所,需详细填写仓储场所的具体地址,格式同经营场所地址;如无仓储场所,填写“无”]
12.仓储场所面积(如有):[若有仓储场所,填写其实际使用面积,单位为平方米;如无,填写“无”]
二、原食品经营许可证信息
1.原食品经营许可证编号:[准确填写即将到期的食品经营许可证上的编号,确保每一位字符都正确无误]
2.原食品经营许可证发证机关:[填写颁发原食品经营许可证的行政机关名称,如XX市市场监督管理局XX区分局]
3.原食品经营许可证发证日期:[填写原食品经营许可证上注明的发证日期,格式为YYYY年MM月DD日]
4.原食品经营许可证有效期至:[填写原食品经营许可证上注明的有效期截止日期,格式为YYYY年MM月DD日]
5.原食品经营许可证载明的经营项目:[根据原许可证内容填写,包括预包装食品销售(含冷藏冷冻食品或不含冷藏冷冻食品)、散装食品销售(含冷藏冷冻食品或不含冷藏冷冻食品、含散装熟食或不含散装熟食)、特殊食品销售(保健食品、特殊医学用途配方食品、婴幼儿配方乳粉、其他婴幼儿配方食品)、热食类食品制售、冷食类食品制售、生食类食品制售、糕点类食品制售(含裱花蛋糕或不含裱花蛋糕)、自制饮品制售(含自酿酒或不含自酿酒)、其他类食品制售等,需与原许可证完全一致]
三、申请换证相关信息
1.申请换证原因:[选择填写,如“原食品经营许可证有效期即将届满”“原食品经营许可证载明的事项发生变化(需具体说明变化内容)”等,若因事项变化申请换证,需详细阐述变化情况,如经营场所地址变更、经营项目增减等]
2.申请换证后的经营项目:[根据实际经营需求填写,可与原经营项目一致或进行合理调整(需符合相关法律法规规定),填写要求同原食品经营许可证载明的经营项目,若有新增或删减的经营项目,需在备注栏说明原因及相关资质情况]
3.申请换证后的经营场所是否发生变更:[选择“是”或“否”,若选择“是”,需详细填写新的经营场所地址(格式同前),并说明变更原因,同时提供新经营场所的产权证明、租赁合同等相关材料;若选择“否”,则无需额外填写地址信息]
4.申请换证后的仓储场所是否发生变更(如有):[若原存在仓储场所,选择“是”或“否”,若选择“是”,详细填写新的仓储场所地址及面积,说明变更原因并提供相关证明材料;若原无仓储场所或无变更,填写相应情况]
5.是否存在委托他人办理换证申请的情况:[选择“是”或“否”,若选择“是”,需填写委托代理人的姓名、身份证件号码、联系电话、电子邮箱等信息,并附上委托代理证明(需法定代表人/负责人签字盖章);若选择“否”,则无需填写委托代理人信息]
四、经营条件说明
1.人员管理情况
食品安全管理人员配备:[说明是否配备专职或兼职食品安全管理人员,填写食品安全管理人员的姓名、身份证件号码、联系方式、食品安全培训合格证明编号及有效期等信息,若配备多名,需逐一列出]
从业人员健康管理:[说明食品从业人员的数量,是否全部取得有效健康证明,健康证明的有效期范围,以及企业对从业人员健康状况的日常管理措施,如定期组织健康检查、建立健康档案等]
食品安全培训情况:[说明企业是否定期组织食品安全管理人员和从业人员参加食品安全培训,培训的频率(如每月一次、每季度一次)、培训内
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