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固定义齿修复知情同意书

患者姓名：_________性别：_________年龄：_________病历号：_________

经您本人或家属（以下简称“您”）与接诊医师（以下简称“医师”）充分沟通，现向您告知固定义齿修复治疗的相关信息，您可根据自身情况决定是否接受该治疗。请您仔细阅读以下内容，如有疑问可随时向医师提问，确认理解后签署本同意书。

一、患者主诉与现病史

您因“_________”（如“右上后牙缺失1年，影响咀嚼功能”）就诊。现病史记录显示：缺失牙位为_________（如“右上第一磨牙”），缺隙两侧基牙（_________，如“右上第二前磨牙、右上第二磨牙”）无明显松动（松动度≤Ⅰ度），牙龈无红肿溢脓，无自发痛或夜间痛史；既往无根管治疗史（或已行完善根管治疗，桩核修复无异常）；X线片显示基牙牙周膜连续，根尖无阴影，牙槽骨高度≥根长2/3；缺牙区牙槽嵴无明显吸收，黏膜无异常。

二、治疗方案及选择依据

根据口腔检查、影像学检查及诊断（诊断结论：_________，如“右上第一磨牙缺失，可行固定桥修复”），结合您的功能需求（如“恢复咀嚼效率”）、美观要求（如“前牙区需与邻牙颜色协调”）及全身健康状况（如“无严重系统性疾病”），医师建议采用_________（具体修复类型，如“金属烤瓷固定桥”“全瓷固定桥”“嵌体/高嵌体”）修复缺失牙。

方案具体内容：

1.基牙预备：对缺隙两侧基牙进行牙体预备，消除倒凹，形成共同就位道，预备后牙体组织需满足固位形（如轴壁聚合度5°-8°）、抗力形（如牙合面磨除1.5-2.0mm）要求；若基牙为活髓牙，需采用间断切割、冷水降温等措施保护牙髓。

2.取模与比色：使用硅橡胶印模材料制取精确印模，采用比色板（如VITA3D-Master）记录基牙颜色，确保修复体与天然牙色协调。

3.临时冠制作：基牙预备后制作树脂临时冠，保护预备体牙髓，维持缺隙空间及咬合关系。

4.修复体制作：印模及比色信息传递至义齿加工中心，经模型灌注、蜡型制作、金属铸造（如含钛合金、钴铬合金）或瓷块切削（如氧化锆、玻璃陶瓷）、上釉等工序完成修复体制作。

5.试戴与调整：修复体完成后试戴，检查边缘密合度（探针无法探入）、咬合关系（正中牙合及前伸、侧方运动无早接触）、邻接关系（牙线通过时有轻微阻力），调整后抛光。

6.永久粘固：选择适合的粘固剂（如树脂水门汀、玻璃离子水门汀），清洁基牙及修复体表面，酸蚀、涂粘结剂后完成粘固。

三、可能的风险与并发症

尽管医师将严格遵循诊疗规范操作，但受限于当前医学技术水平及个体差异，治疗过程中或治疗后仍可能出现以下风险及并发症，需您充分知悉：

（一）与牙体预备相关的风险

1.活髓基牙在预备过程中可能因切割产热、机械刺激引发牙髓充血，严重时导致牙髓炎（表现为冷热刺激痛、自发痛），需进一步行根管治疗；

2.预备量不足可能导致修复体固位力差（易脱落），预备量过大可能降低基牙抗折能力（严重时基牙折裂需拔除）；

3.共同就位道获取不当可能导致修复体无法完全就位，需重新预备基牙或调整设计。

（二）与修复体制作相关的风险

1.印模或模型误差可能导致修复体边缘不密合（食物残渣滞留引发继发龋）、邻接过松（食物嵌塞）或过紧（基牙移位）；

2.比色误差可能导致修复体颜色与天然牙不协调（前牙区尤为影响美观）；

3.金属烤瓷修复体可能出现瓷层崩裂（因咬合应力集中或材料结合强度不足），全瓷修复体可能因咬合力过大发生折裂（如后牙区使用玻璃陶瓷）。

（三）与材料相关的风险

1.部分患者可能对金属材料（如镍铬合金）产生过敏反应（表现为牙龈红肿、口腔黏膜溃疡），需更换为全瓷或生物相容性更高的合金（如纯钛）；

2.金属修复体长期使用可能因离子析出导致牙龈着色（呈灰黑色），影响前牙美观；

3.树脂临时冠可能因材料老化出现边缘破损、颜色改变。

（四）与长期使用相关的问题

1.修复体承担咬合力后，可能引发基牙牙周负担加重（表现为牙龈萎缩、牙槽骨吸收，严重时基牙松动）；

2.口腔卫生维护不佳可能导致基牙颈部继发龋（需拆除修复体后充填，若龋损达牙髓需根管治疗）；

3.咬合关系异常（如对颌牙伸长、邻牙倾斜）可能导致修复体承受异常应力，加速磨损或折裂。

（五）不可预见的特殊情况

1.基牙在治疗后可能因隐匿性龋坏、牙体发育异常（如牙内吸收）出现病变，需拆除修复体后进一步治疗；

2.因个体差异，部分患者对修复体异物感敏感（可能需长期适应或调整修复体形态）；

3.受口腔环境复杂性影响，修复体使用寿命存在个体差异（一般为5-10年，维护良好者可达15年以上